개와 고양이의 비장에서 벌집모양의 초음파 영상은 양성병변인가 악성병변인가?(Journal of feline medicine and surgery. 2021, 23:241-255, (Ref1)를 중심으로)
1) 개와 고양이 비장의 초음파 해부학
개의 비장은 종단면상으로 볼 때 긴 혀 모양을 이루고 있으며, 횡단면에서는 삼각형 모양을 이루고 있습니다. 개에서 비장의 위치는 다양하지만, 머리 부분인 앞끝은 배측에 있으며(dorsal location), 위의 분문과 좌측 신장 사이에 후크(hook) 모양으로 보입니다. 비장 실질은 균질하여 미세한 에코구조를 가지고, 매우 고에코성의 피질로 덮여있습니다. 간과 신장 피질과 비교해서 비장은 보통 고에코성을 보입니다(Ref 2).
고양이 비장의 몸통과 꼬리는 일정하게 좌측 복벽을 따라 신장의 외측에 위치합니다. 또한 작고, 긴 축을 가진 길쭉한 장기로 단면은 삼각형의 모양으로 보입니다. 그리고 부드러운 경계면과 얇고 수직의 초음파빔이 반사될 때 에코성이 높은 캡슐을 가지고 또렷하게 보입니다. 비장의 정맥이 나오는 장간막의 면은 다소 구불거리는 모양으로 나타납니다.
비장은 간, 신장과 비교해서 에코성이 변할 수 있으며, 일반적으로 간보다는 높고, 신장보다는 낮습니다. 몇몇 연구에서는 비장의 에코성이 좌측 신장의 피질과 비교해서 등에코성(isoechoic)이거나 약간 높다고 보고하였습니다(Ref 1,2,3,4). 이들 보고에서는 암컷과 수컷의 고양이에서 상대적인 비장의 에코성이 다르다고 하였습니다. 거세한 수컷 고양이 중 77%의 비장은 신장의 피질과 등에코성이며, 중성화한 암컷 고양이 중 80%의 비장은 신장피질과 비교 시 약간 고에코성을 지닌다고 합니다. 이러한 차이점은 나이 들고, 거세한 고양이에서 신장피질의 세뇨관(tubules)의 지방축적이 증가하기 때문인석으로 추정됩니다. 신장피질과 비장을 비교할 때는 초음파빔이 수직으로 맞는 좌측 신장피질의 중간 지점과 비교해야 하며, 허상으로 인해 에코성이 떨어지는 신장의 축과 비교하면 잘못된 결과가 나올 수 있습니다. 공포성 간병증(vacuolar hepatopathy)의 경우에는 에코성이 증가하므로 주의가 필요합니다.
고양이의 비장은 일정하게 얇은 머리와 몸통, 그리고 비교적 넓은 꼬리로 ‘혀 모양’으로 보입니다. 고양이 비장의 크기 측정은 주관적으로 여겨졌으나, 한 연구에서는(Ref 3), 건강한 고양이의 종단면에서 높이는 8.2mm(SD 1. 4mm)이며, 5.3~11.1mm의 범위라고 보고하였습니다. 일관성 있는 평가를 위해 비장 앞쪽 1/3 부위(머리)를 측정할 것이 제안되고 있습니다. 한 보고에서는(Ref 5) 비장의 평균 높이는 7.1mm(5.1~9.1mm 범위)로 보고, 9.1 mm 이상은 비장종대(splenomegaly)로 간주한다고 하였습니다. 다른 연구자들은 이 결과에 근거해서 정상 고양이의 비장은 10mm를 상한치로 인용하였습니다.
2) 초음파영상에서 나타난 벌집모양의 영상은?
위의 그림과 같이 개와 고양이의 초음파상에서 나타난 영상(a)을 보고, 많은 분들이 스위스 치즈(b) 같거나 혹은 좀먹은 모양(moth-eaten), 또는 점상 모양이라고 비유를 들어 표현합니다. 이는 전 실질에 퍼뜨려져 있는 무수히 작고 분리된 저에코성의 결절들이 만들어 낸 점상 모양의 에코성 조직을 말합니다.
특히, 개에서 벌집(honeycomb)모양 혹은 스위스 치즈모양의 에코구조는 비장의 림프종(lymphoma)과 관련 되어있습니다(Ref 6,7). 비슷하게, 고양이 연구에서도 가장 흔한 비장 림프종의 초음파영상에서 크고 부드러운 경계에 저에코성 결절성을 가진 비장을 보고한 바 있습니다(Ref 8).
또한, 한 보고(Ref 9)에서는 원충성 질환이 만연할 경우 개의 비장에서 이와 같은 특징을 볼 수 있다고 하였습니다. 특히 어린 강아지와 여러 질환에서 이런 비장 모양을 보일 수 있으며, Babesia(B. canins)와 Ehrlichia(E. canis)에 감염된 개 환자에서도 보고됩니다(Table 1). 이런 비장의 형태를 스캔할 때 저주파수의 프로브를 사용하면 특징을 놓칠 수 있습니다.
Leishmaniosis(겨모기에 의해 전파되는 원충성 질병)가 만연해 있는 곳에서도 개와 고양이의 비장이 벌집 모양으로 보일 수 있습니다(Ref 10). 고양이에서 초음파 스캔 시 벌집모양의 비장이 보이는 것은 lymphoid hyperplasia가 제일 많으며, 그 다음으로 lymphoma, splenitis, EMH(Extramedullary Hematopoiesis), Histiocytic sarcoma 순서로 많이 나타났습니다. 특히 고주파수의 linear형(9~13MHz)의 프로브가 convex 프로브보다 검출률이 높습니다(Ref 18).
이런 병소의 발견에도 불구하고 주의해야 하는 것은 고양이의 좀 먹은 모양의(moth-eaten) 비장은 정상 고양이뿐 아니라, 다양한 비장의 질환인 lymphoid hyperplasia, EMH, passive congestion, carcinoma, histiocytic sarcoma, mast cell 침윤, 과립성 비장염증과도 관련성이 있다는 점입니다(Ref 8,11,12,13,14, Table 2).
최근 연구(Ref 15)에 따르면, 170마리 고양이 중 25마리에서 좀 먹은 모양의 비장이 확인됐는데, 이중 오직 5마리에서만 세포학적으로 악성 종양이 진단됐습니다. 5마리 중 3마리는 림프종, 1마리는 전이성 상피종, 1마리는 조직구증식증(histiocytosis)이었습니다. 나머지 20마리 고양이는 양성 혹은 비종양성 질환으로 진단되었습니다. 따라서 좀 먹은 모양의 비장은 고양이에서 필연적으로 림프종이나 세포학적으로 다른 악성을 의미하지 않습니다.
다른 연구(Ref 16)에서는 벌집 모양과 비장종대를 가진 고양이 33마리 중 8마리에서만 림프종으로 확인되었으며, 나머지는 EMH, lymphoid hyperplasia, splenitis, 그리고 1마리는 histiocytic sarcoma로 진단되었습니다.
추가 연구(Ref 17)에서 벌집 모양의 비장을 가진 25마리 고양이에서 오직 16%만 종양으로 판명되었으며, 나머지는 lymphoid hyperplasia(64%), EMH(12%), 비장염증(8%)으로 나타났습니다. 림프종이 있는 고양이는 동시에 복강의 림프병증(lymphadenopathy)과 복수가 있을 수 있습니다. 이런 변화는 mast cell 질환이 있는 고양이에서도 관찰되는데, 이 질환의 발생은 림프종에 비해 적습니다. 간 비대, 미만성의 간의 에코성이 높거나 낮거나 하는 간의 비정상성과 간의 결절은 림프종이 있는 고양이와 동시 발생한 간의 질환과 관련해서 흔히 볼 수 있습니다. 장간막 림프절과 신장과 소장의 종괴들은 mast cell 질환에서 보고됩니다.
EMH(Extramedullary Hematopoiesis)는 고양이에서 비교적 흔하게 일어나며, 비장의 원발성 질환이라기보다 빈혈 같은 질환의 결과로 나타납니다. Lymphoid hyperplasia와 EMH는 종종 동시에 발생하는데, 한 보고(Ref8)에서는 Lymphoid hyperplasia와 EMH를 하나만 가졌거나 둘 다 가진 고양이 중 40%가 정상 에코성을 가지고 비장종대가 있었다고 합니다. 또한 EMH와 lymphoid hyperplasia를 가지고 있는 고양이에서는 여러 개의 그림자 없는 고에코성의 병소와 국소적인 저에코성의 결절 혹은 직경이 최대 3cm 되는 종괴를 보인다고 합니다. Round cell 종양의 경우는 비장의 에코구조와 에코성이 정상이며, 저에코성과 점상모양 그리고 이러한 관찰은 특별한 질환의 상태를 의미하는 것은 아니라고 하였습니다.
3) 결론
초음파영상에서 나타난 벌집모양의 영상은 개에서는 림프종에서 흔히 많이 나타나며, 어린 강아지에서도 볼 수 있습니다. 그러나, 원충성(Babesiosis, Ehrlichiosis, Leishmaniosis 등) 질환에서도 나타나는 것으로 알려있으므로, 이런 질환이 만연해 있는 곳에서는 진단 시 주의가 필요합니다.
고양이에서는 양성인 lymphoid hyperplasia, EMH에서 좀 더 많이 나타나며, 림프종 및 다른 종류의 종양에서도 나타나는 것으로 알려져 있으므로, 고양이 진단에서는 양성병변이 악성종양보다 많음을 인식해야 합니다. 그리고, 림프종은 림프절의 종대나 비장종대 및 기타 병발하는 증상을 확인하는 것도 필요할 것으로 생각됩니다. 또한 linear probe가 더 잘 병변을 나타내는 것으로 알려졌습니다.
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