[WVC 2017-마취응급] 개와 고양이의 심폐소생술
야마시타 카즈토 라쿠노가쿠엔 수의과대학 교수·부속동물병원장
8월 28일부터 31일까지 송도 컨벤시아에서 열릴 2017 인천 세계수의사대회에서는 각 축종별 임상과 공중보건, 동물복지, 교육 등 수의학 전반을 아우르는 255개 특강이 진행됩니다.
이를 위해 90여명의 국내외 연자들이 방한하는데요, 데일리벳이 세계수의사대회 주요 연자와 강연을 미리 소개하는 시리즈를 마련했습니다.
마취응급 세션에 초청된 야마시타 카즈토 교수(Prof. Kazuto Yamashita)는 반려동물의 수술 후 진통관리와 심폐소생술, 병발질환이 있는 동물의 마취 프로토콜 등을 주제로 강연할 예정입니다.
심폐소생술(CPR)이란 심폐정지(CPA) 환자에서 자발순환을 회복(ROSC : Return of Spontaneous Circulation)시키기 위한 일련의 과정을 의미한다.
개에서 심폐정지환자의 예후는 좋지 않다. 1992년부터 2009년까지 조사한 결과를 종합하면 동물병원에서 자발순환을 회복한 환자는 13~35%, 끝내 생존한 환자는 3~6%에 그쳤다.
2012년 6월, 대규모 문헌조사 RECOVER(Reassessment of Campaign on Veterinary Resuscitation)에 기반한 심폐소생술 가이드라인이 만들어졌다. RECOVER 가이드라인이 실제 임상에 적용된다면 심폐소생술의 결과가 나아질 것으로 기대한다.
RECOVER 가이드라인은 크게 ▲준비와 훈련 ▲기본소생술(BLS)-흉부압박 및 환기 ▲전문소생술(ALS)-약물 및 제세동 ▲모니터링 ▲소생술 후 관리 등 5개 영역을 다루고 있다.
준비와 훈련
CPR을 빠르고 정확하게 수행할수록 심폐정지 환자의 예후가 나아진다. 그러려면 CPR 관련 장비의 구성과 보관위치를 표준화하고 이를 정기적으로 확인해야 한다.
체크리스트나 알고리즘 차트와 같은 인지보조장치를 마련하는 것도 좋다. 체크리스트 등의 이용방법을 정식으로 교육하는 한편, 심폐정지가 발생할 수 있는 장소에 잘 보이도록 배치해야 한다.
CPR 가이드라인을 정확히 준수하려면 직원들이 평소 표준화된 훈련을 받고, 이를 정기적으로 환기시킬 기회를 가져야 한다. 훈련은 이론강의와 피드백, 실제 연습을 포함해야 하며, 기량이 녹슬지 않도록 6개월마다 반복하는 것을 추천한다.
CPR 팀을 조직하고 팀원간 의사소통을 훈련하는 것도 중요하다. 팀을 이끌 수의사 등은 구체적인 리더쉽 훈련을 받고 팀원들에게 일을 정확히 분배해야 한다. 팀원들 각자가 마음대로 일을 수행하기 보다는 개개인에게 특정 업무를 나누어 부여하는 것이 좋다.
팀원에게 임무를 부여할 때는 개개인마다 명확하고 직접적인 지시사항을 전달하고, 이를 리더에게 다시 말하도록 함으로써 명확히 인지했는지를 확인해야 한다. 이를 통해 응급상황에서 지시사항을 잘못 알아듣거나 듣지 못해 생길 수 있는 의료과실을 대폭 줄일 수 있다.
기본소생술(BASIC LIFE SUPPORT)
대부분의 경우, 흉부압박은 lateral recumbency 자세에서 흉곽의 1/3-1/2 깊이(압박할 때마다 완전한 탄성 반동이 나타나도록), 100~120회/분의 속도로 2분간 끊김없이 지속해야 한다.
빠른 삽관과 환기도 매우 중요하다. 환기 속도는 약 10breaths/min, 일호흡량은 10ml/kg, 흡기시간은 압박과 동시에 1초로 한다. 삽관이 불가능하다면 코에 입을 대고 30회 흉부압박 후 2회의 빠른 환기를 반복한다.
흉부압박 시행자가 피로해지지 않도록 2분 사이클마다 교대하되, 사이클 사이의 공백기를 최소화하도록 노력해야 한다.
전문소생술(ADVANCED LIFE SUPPORT)
전문소생술은 흉부압박과 환기를 시작한 이후 자발순환을 확보할 때까지 모든 CPR 요소들을 포함한다.
흉부압박을 잘해도 정상 심박출량의 25-30%만 확보할 수 있다. 따라서 CPR 도중 관상동맥과 뇌의 관류압을 적절히 유지하려면 승압제를 써 말초혈관저항을 높여야 한다.
에피네프린(Epinephrine)은 교감신경을 활성화시키는 카테콜라민으로 수십년간 CPR용 승압제(α1)로 널리 사용되고 있다. 하지만 β1-adrenergic activity 효과로 인해 심근의 산소요구를 증가시켜 심근 허혈을 악화시키기 때문에, 자발순환을 회복한 후에도 부정맥 위험을 높이는 부작용도 있다.
바소프레신(Vasopressin)의 승압효과는 혈관 평활근의 peripheral V1-receptor에 의해 매개된다. α1-receptor와 달리 V1-receptor는 산성 pH에서도 반응성을 유지하고 inotropic, chronotropic effect를 나타내지 않는다. 효능은 에피네프린에 비해 제한적이지만 3~5분마다 에피네프린과 함께 혹은 단독으로 0.8U/kg IV 투여하는 것을 고려할 수 있다.
전기적인 제세동(Defibrillation)은 심실세동과 무맥성 심실빈맥(pulse-less VT)에서 가장 효과적인 처치법이다. 이들 증상은 심장의 박동원이 아닌 심실근육세포의 자체적인 비정상적 박동으로 인해 나타나므로, 최대한 많은 수의 심근세포를 탈분극시켜 불응기로 만드는 것이 목표다.
제세동이 성공적으로 이루어진 경우 박동원이 sinus rhythm을 형성하거나 asystole이 나타날 것이다. 두 가지 모두 성공적인 제세동의 결과임을 알아 두어야 한다.
제세동 처치 직후 2분 BLS 사이클을 시작해야 한다. BLS와 ALS가 신속하게 수행된 경우 초기 ROSC 비율이 개와 고양이에서 50%에 달한다.
모니터링
심폐정지 환자의 심전도와 EtCO2는 모니터링해야 한다.
흉부압박하는 동안에는 아티팩트가 나타지만, 잠깐 사이클 사이 멈추는 시간에 심전도를 측정하여 ALS 처치에 활용하는 것이 좋다. 다만 심전도를 확인한 후 즉시 흉부압박을 재개하는 것이 중요하다.
EtCO2는 초기 자발순환 회복의 지표가 될 수 있다. CPR 효과를 측정해 관류를 최대화하는 방향으로 치료를 조정할 수 있게 한다.
다만 EtCO2는 폐순환과 분당 환기량의 영향을 모두 받기 때문에, 이 목적으로 EtCO2를 이용할 경우 분당 환기량을 일정하게 유지해야 한다는 점에 주의해야 한다.
소생술 후 관리(POST-CARDIAC ARREST CARE – PCA CARE)
초기에는 성공적으로 소생하는 것 같다가도 결국 사망하는 동물들이 많다. 개와 고양이에서 초기 자발순환 회복 비율은 35~45%에 달하지만, 결국 살아서 퇴원하는 비율은 2~10%에 그친다.
자발순환 회복은 단지 CPR의 중간 경유지일 뿐이다. 자발순환을 회복한 뒤에도 우수한 집중치료팀을 통해 최적화된 관리를 제공해야 한다.
위 PCA CARE 알고리즘 그림은 호흡과 혈류역학을 최적화하면서 신경을 보호할 수 있는 관리방안을 요약한 것이다. 대부분의 케이스에서 호흡기, 혈류역학, 신경에 대한 치료는 동시에 시작된다.
야마시타 카즈토 마취응급 강좌 : 2017년 8월 29일(화)
– Anesthetic Protocol for Dogs and Cats with Diseases
– Perioperative Pain Control in Dogs and Cats
야마시타 카즈토 마취응급 강좌 : 2017년 8월 30일(수)
– Total Intravenous Anesthesia in Horses
– Cardiopulmonary Resuscitation in Dogs and Cats
