주설아 수의사
서울대 수의대 수의인문사회학실 석박사통합과정(박사수료)
수의사 A씨는 도심의 한 동물병원에서 외과 과장으로 일하고 있다. 이 병원에서는 공혈견 리트리버 ‘(꽁)바비’를 키우며 필요한 혈액을 충당하고 있다.
어느 날 교통사고로 내원한 푸들에게 급히 수혈이 필요하다고 판단한 A씨는 혈액 재고를 확인했지만, 확보된 혈액은 이미 다른 환자들에게 쓰여 모두 소진된 상태다.
병원 내 채혈 지침 중 하나는 최소 6주 간격을 반드시 지키는 것이다. 바비는 4주 전 채혈했고 원칙상 2주의 휴지 기간이 더 필요한 상황이다.
그 시각 3년령 스피츠 ‘힝거’와 보호자 B씨가 구충을 위해 병원에 내원했다. 힝거는 본원에서 꾸준한 관리를 받고 있고, 수혈 경험이 없으며, 한 달 전 혈액검사 결과를 확인해보니 채혈 적격성은 충분하다.
힝거는 의료진들 사이에서 ‘천사견’으로 통할만큼 순하고, 채혈 과정에서 큰 스트레스를 받지 않을 것으로 보인다.
힝거가 헌혈견으로 적합하다고 판단한 수의사 A씨는 보호자 B씨에게 상황을 설명하고 힝거 채혈에 대한 동의를 받고자 한다.
그때, 상황을 지켜보던 원장 C씨가 ‘혹시나 보호자가 헌혈 대가를 바랄 수도 있는데, 굳이 보호자에게 이 상황을 알리고 힝거의 혈액을 뽑을 필요가 있느냐’며, 바비의 상태가 매우 좋고 4주 정도면 회복에 문제없을 테니 급한 상황인 만큼 바비로 채혈을 진행하자고 하는데…
* 실제 사례에 기반해 각색한 케이스입니다.
본 글은 생명윤리의 4원칙(Principalism; Beauchamp & Childress, 1979) 중 해악금지(Non-maleficence)와 선행(Beneficence) 개념을 중심으로 동물 혈액 기증 사례에 대한 윤리적 고찰 이후, 동물 혈액 기증 과정에서의 기준과 고려사항에 대한 실질적 접근으로 구성된다.
* * * *
수혈이 반드시 필요한 순간들이 있다. 한 팩의 혈액이 생과 사의 기로를 가를 때, 그 혈액의 가치는 값을 매길 수 없다.
동물병원에서도 외상에 의한 심한 출혈, 면역매개성 용혈성 빈혈(IMHA) 등의 응급상황에서 수혈은 동물 환자의 생명을 살리는 유일한 희망이 될 수 있다.
일반적으로 사람들의 헌혈은 이해관계를 생각하지 않고, 다른 이들의 생명을 위해 혈액을 ‘기증’하는 방식으로 이루어진다.
헌혈을 하기 위해서는 이런저런 임상적 조건에 들어맞아야 하지만, 무엇보다 가장 중요한 것은 혈액을 기부하는 사람의 자율성(autonomy)이다. 즉, 기증자(donor)의 자발적 동의(voluntary consent)가 필수적이다.
동물 혈액은 보통 혈액은행에서 구매하거나, 병원에서 키우는 (공혈) 동물을 통해 얻는 경우가 많다. 혹은 헌혈 동물로 등록된 반려동물들이 혈액을 제공하기도 하는데, 이는 보호자의 의사결정(third-party decision making)과 동의에 따른 대리 기증(proxy donation)의 방식이다.가)
이처럼 동물들은 스스로 동의나 거부를 할 수 없기 때문에 진정한 의미의 기증자가 될 수 없으며, 다만 제공자(source)가 된다.
따라서 혈액 기증 문제에서 중심적인 윤리적 고려사항은 혈액이 동물의 (동의 없는) 어떤 대가를 치르고 생산되는 생물학적 산물이라는 것이며, 이러한 ‘대리 자율성’과, 다른 동물을 돕기 위해 한 동물에게 해를 입히는 것에 대한 ‘정당성’(비용과 같은 일반적인 문제 제외)이라고 할 수 있다.
해악금지란 이해당사자에게 해를 가하지 말아야 함을 뜻한다. 일시적인 해와 장기적인 결과를 놓고 판단할 때 최소한의 해가 발생하는 방향으로 이끄는 원칙이며, 다른 생명윤리원칙(선행, 자율성, 정의)보다 가장 우선시된다.
선행 개념은 이해당사자에게 이득이 되는 방향으로 선을 증진하려는 것을 뜻하며, 해악금지 원칙이 보장된 이후 고려된다. 이해당사자들의 이익 증진과 더불어 피해를 막기 위한 적극적인 조치를 의미한다.
위 사례에서 수혈로 얻게 되는 푸들 환자의 이익이 충분히 인정된다. 즉각적인 조치가 필요한 상황이다. 그러므로 채혈 자체의 의료적, 윤리적 정당성은 이미 확보되었다고 볼 수 있다.
따라서 ‘혈액을 얻는 과정에서 해당 제공자에게 얼마나 많은 해를 끼칠 수 있는가?’를 더 중점적으로 생각해봐야 한다.
동물 수혈을 위한 채혈 과정은 종, 개체 특성과 채혈 담당자의 기술에 따라 다양할 수밖에 없다. 의식이 있는 제공자로부터 혈액을 채취하는 것이 보통이지만, 때에 따라 진정제를 투여받거나, 위험이 따르는 마취가 필요한 때도 있다.
혈액을 제공하는 동물은 혈액 검사, 건강 검진 등 건강상의 간접적 이익 혹은 간식이나 칭찬 등의 보상을 얻을 수는 있지만, 채혈 과정 자체에서 직접적인 혜택이 있는 것은 아니다.
채혈 과정에서 타박상 혹은 실신 등의 부작용이 발생할 수 있으며, 두려움 또는 고통과 같은 비의료적 위해도 관련이 있다. 이는 즉각적이거나 지연된 출혈과 같은 (희귀하긴 하지만) 심각한 합병증과 더불어 수의사들에게 윤리적 딜레마를 제시하는 요인들이다.
본 사례에서 바비를 제공자로 선정하는 경우를 먼저 생각해보자.
바비처럼 병원에서 키우는 공혈견·공혈묘의 경우, 혈액을 제공하는 대가로 동물병원에서 취식을 제공받는 경우가 많다.
다른 동물을 살리는 이익과 공혈 동물의 높은 삶의 질은 이러한 방식을 정당화하는데 기여할 것이며, 여기에 동물 환자와 동등하게 존중받는 공혈 동물에게 해를 끼치지 않고 혈액을 얻는다는 전제가 결정적인 요인이 될 것이다.
본 사례에서 6주간의 채혈 간격을 지키지 않고 바비에게서 채혈을 진행하는 것은 이러한 전제를 위반하는 일이다. 잠재적인 건강상의 위험과 함께, 본래적 가치의 훼손과 수단화를 일으킬 수 있다.
다음으로 힝거의 경우, 보호자의 동의를 받아 헌혈 동물로 등록하여 혈액을 받는 경우다.
본 사례는 보호자의 자발적인 의사가 아닌, 수의사가 동의를 얻는 과정이 필요한 상황인데, 이 같은 동물 채혈 결정에서의 자율성은 인간 이해관계자(보호자, 수의사 등)와 관련되며, 관련 정보의 적절한 이해에 의존한다.
이는 보호자에게 채혈, 수혈 결과에 대한 현실적인 평가와 함께 제공자에게 미치는 영향과 같은 모든 관련 정보를 전달하는 데 신중해야 할 필요성을 의미한다.
반면, 보호자가 먼저 헌혈 의사를 밝히는 방식의 혈액 기증은 (순수한, 혹은 불순한) ‘이타심(altruism)’을 비롯한 보호자의 인간 중심적 동기에 의해 행해지는 경우가 많다.
이 과정에서 보호자의 마음과는 달리, 동물 제공자가 심한 스트레스와 공포를 느낄 수 있기 때문에, 수의사는 동물을 살피며 채혈이 가능한 상태인지를 파악하고 동물의 이익을 지키는 역할을 수행해야 한다.
마지막으로 본 사례와는 관련 없지만, 실제 많이 이루어지는 혈액은행에서 구매하는 방식이 있다.
혈액은행이 공혈 동물과 혈액 구매자(수의사) 사이에 만들어내는 잠재적인 거리로 인해 공혈 동물에 대한 무관심과 의존성이 존재하기 쉽다. 또한 공혈 동물 복지와 상충하는 비용과 같은 다른 문제들이 존재한다.
하지만 ‘공혈 동물들은 어떻게 조달되고, 그들에게 어떤 혜택이 있는가? 그리고 그들 역시 언젠가 수혈의 혜택을 받을 수 있는 위치에 있을 수 있는가?’ 같은 질문을 통해 혈액을 받는 동물들과 동등한 삶의 질을 가지고 있지 않거나, 이익을 얻지 못하는 방식의 동물 사용에 대한 우려를 제기할 수 있는 문제의식을 느끼는 것이 필요하다.
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다음에 이어지는 내용은 보호자 동의 하에서 헌혈이 이루어지는 상황에서의 주요 기준(criteria)과 고려사항이다.
본 사례에서는 결론적으로, 바비에게서 무리하게 채혈하기보다는, 힝거를 통해 혈액을 받는 방식이 권고된다.
하지만 이러한 과정이 간단하지만은 않다. 생체 장기와 달리, 혈액은 제공자에서 재생될 수 있고 따라서 채혈 과정에서 장기적인 해를 입을 가능성이 (상대적으로) 낮으나, 여전히 관련 위험이 존재한다.
따라서 채혈, 수혈을 고려하는 임상의의 의사 결정에 도움이 될 수 있는 증거 기반 지침이 점점 더 많이 제공되고 있다.
본 글에서는 상세한 임상적 기준보다는 윤리적 의사 결정을 위해 이해당사자들을 고려하는 과정에서 참고할 만한 내용을 주로 다룬다.
1) 혈액 제공자(개)
적절한 제공자 선정을 위해 건강 상태, 병력, 나이, 체중, 기질, 신체적 특성 등 많은 요인이 고려된다.
또한, 혈액 매개 병원체에 대한 음성 여부, 내 외부기생충 예방, 최신 백신 접종 상태, 기타 약물 복용 없이 건강한 상태 등은 모두 수집된 혈액제제의 안전성을 보장하기 위한 요구 사항이다. 관련된 임상 기준들은 내과나 혈액학 분야의 최신 지침을 참고하여 설정할 수 있다.
여기서 강조하고자 하는 고려 사항은 채혈 간격이다. 정확한 기록과 원활한 의사소통은 채혈이 너무 자주 행해질 가능성을 최소화할 것이지만, 의도치 않은 짧은 휴식 간격을 방지하기 위해 매 채혈 전 기록을 재확인하는 것이 필수적이다.
채혈 사이의 이상적인 휴식 간격은 동물 건강에 영구적인 영향을 미치지 않고, 손실된 적혈구를 대체할 수 있는 충분한 시간을 위해 중요하다.
이전의 연구 중에서는 23~27kg의 개들이 영양 보충 없이 3~4주마다 혈액 단위를 기증할 수 있다는 것을 보여주기도 하지만, Ferreira 외 연구진들의 연구(2014)는 장기적으로 두 달 간격으로 평균 14회 이상 연속 기부한 개들에서 혈청 철분 농도의 일부 고갈을 보고하고 있다.
따라서 채혈 사이에 8~12주를 기다리는 것은 장기적인 헌혈이 개에게 해로울 가능성을 줄이는 장치가 될 것이며, 일반적으로 피로나 소진을 피하고자 채혈 간격을 3~4개월마다로 연장하는 것이 권고되기도 한다.
2) 보호자
헌혈견의 보호자가 된다는 것은 노력이 수반되는 일이다. 보호자들은 바쁜 일정 중 시간을 내어 병원에 방문해야 하며, 헌혈견의 건강한 혈액을 위해 잠재적인 위험에 대한 노출을 피하고, 감염성 질병 예방을 철저히 해야 하는 책임감을 필요로 한다.
또한, 헌혈에 따르는 위험에 대한 소유자의 관용도 고려 사항이다. 안전한 수준에서 반복적으로 시행된 채혈이 제공자에게 해로운 영향을 미친다는 결정적인 증거는 없지만, 장기적인 영향을 미칠 가능성이 절대 없다고 확언할 수는 없다.
이러한 불확실한 위험에 대한 보호자의 사전 동의 및 수용은 채혈 후 사후 관리와 부작용의 징후를 관찰하는 것과 더불어 매우 중요하다.
보호자가 작성해야 하는 사전 동의 양식에는 채혈할 혈액의 양, 예상 채혈 시간, 진정제 사용 여부, 그리고 모니터링을 위해 채혈 후 제공자가 머무르는 시간과 같은 채혈 절차에 관한 세부 사항이 제공되어야 한다.
특정 잠재적 위험과 채혈의 일반적인 합병증(예: 멍, 정맥 천공 상처, 저혈압, 장기적 시술 및 진정 합병증)을 기재하여 보호자에게 상기시키는 것이 필요하다.
일반인의 관점에서 직접적이고 정확한 방식으로 위험성을 알리는 것은 보호자들의 이해를 보장하고 헌혈에 대한 그들의 동의를 재확인하기 위해 특히 중요하다.
또한, 채혈 과정의 표준 치료 프로토콜을 마련하고, 혈액 제공자의 안전이 의료팀의 가장 우선순위임을 보장하는 것도 마찬가지로 중요하다.
이를 통한 보호자와의 신뢰 구축은 헌혈에 대한 잠재적 불안감을 낮추고 불가피한 합병증이 발생했을 때 이해를 증진하는 데 도움이 될 것이다.
자신의 개를 혈액 제공자로 자원하는 이상적인 보호자는 책임감 있고, 신뢰할 수 있으며 헌신적인 사람이다. 하지만 모든 보호자가 이상적일 수 없다는 것을 우리는 알고 있다. 기증 목적, 기증 과정과 절차, 받을 혜택, 참여 후 관리에 대한 세부 사항을 논의하기 위해 보호자와의 대화는 필수적이다.
이 대화를 통해 보호자는 개의 혈액을 기증하기 전 필요한 정보를 얻고 수의사는 보호자의 자원 동기에 대한 통찰력을 얻을 수 있을 것이며, 이로써 이상적인 보호자를 찾을 수 있는 확률을 높일 수 있을 것이다.
3) 헌혈견과 보호자를 위한 인센티브
혈액 기증에서 무엇보다도 중요한 것은 헌혈이 보호자와 개에게 긍정적인 경험이 되는 것이다.
수의사들은 개들이 스스로 할 수 없는 헌혈 결정을 내리기 위해 보호자에게 의존하는데, 이 과정에서 보호자의 동기부여가 필요할 수도 있다.
이때 동물이 명백하게 불안하거나 불편해하고 있다면 헌혈을 강요해서는 안 된다. 채혈은 조용한 시간에 행하여 기다림, 방해 또는 두려움이 최소화되도록 해야 한다.
다음으로 헌혈견들에게 가장 이상적인 보상을 찾는 것이 중요하다. 개들은 다양한 형태의 긍정적인 강화에 잘 반응하지만, 과거에 무엇이 가장 잘 작동했는지 보호자와 함께 확인함으로써 이를 달성할 수 있다.
간식(음식 알레르기 확인 필수)은 대부분 개들에게 강력한 인센티브이며, 채혈 전후, 때로는 채혈하는 동안 아낌없이 줄 수 있다. 어떤 개들은 좋아하는 장난감을 물고 있는 동안 침착할 것이지만, 오히려 흥분을 일으킬 수 있으므로 주의해야 한다. 일부 개들은 문제없는 채혈을 보장하기 위해 훈련이 필요할 것이다.
마지막으로, 많은 병원은 헌혈에 대한 경제적인 인센티브를 제공한다. 이것은 종종 병원 서비스에 사용될 수 있는 병원 크레딧의 형태이거나 장난감, 사료 등 물질적 제공 방식으로 이루어진다.
또한, 채혈 전 시행하는 건강 검진과 혈액 검사를 통한 예방적 관리는 중요한 인센티브로도 사용될 수 있다.
일부 병원은 정기적으로 혈액을 기증하는 개들을 위해 무료 외부기생충, 심장사상충 예방이나 무료 예방접종을 제공한다. 혹은 제공자가 도움이 필요할 때 무료 수혈로 보답할 수 있다.
헌혈견들이 건강을 유지하는 것은 모든 이해당사자에게 가장 이익이 되는 방식의 인센티브일 것이다.
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마치며
동물 제공자의 자율성 확인이 어려운 상황에서 그들의 자율성을 대신해 헌혈할 수 있음을 판단하는 지표를 설정하는 것은 많은 부분에서 수의사의 몫이다.
혈액 기증의 위해와 이익을 고려하는 것은 중요하나, 단순한 공리주의 이론(cost-benefit balance based)에 입각한 결정에는 ‘개인의 희생과 도구화에 대한 정당화’ 같은 잠재적인 한계가 있다.
따라서 선행과 해악금지 원칙을 사용하여 동물 혈액 기증에 대해 고려하는 과정에서, 바탕이 되어야 할 ‘신뢰’와 ‘양심’이라는 두 가지 핵심 덕목의 가치가 많은 선행연구에서 강조된다.
수의학에서 혈액 기증의 문제는 단순한 임상적 과정이 아닌, 제공자와 수여자에 대한 존중을 기반으로 하는 윤리적 과정임을 인식하는 것이 중요할 것이다.
가) 동물 혈액 공급 현황: 국내 동물 혈액은 대부분 민간 기업인 ‘한국동물혈액은행’의 공혈 동물을 통해 공급되고 있으며, 22년 8월 건국대 동물병원 내 ‘KU 아임도그너(I’M DOgNOR) 헌혈센터’가 개원하여 헌혈견을 모집 중이다.
영국의 경우, 2005년 입법 개정으로 일반 치료용 동물 혈액의 대규모 생산과 은행 운영을 위한 경로가 마련되기 전까지 동물 간 1:1 직접 수혈이 유일한 치료 옵션이었다 (RCVS 2014).
영국에서 운영되고 있는 두 개의 개 혈액 은행 중 하나는 보호자의 동의를 얻은 7,000마리 이상의 반려견 혈액 ‘기증자’를 모집해 혈액을 제공받는다 (2014년 기준).
참고문헌
1) Mullan, S., Quain, A., & Wensley, S. (2017). Veterinary ethics: Navigating tough cases: 5m Books Ltd. Chapter 5 Veterinary treatment, 5.4 Transplants and Transfusions, pp. 174-177.
2) Ashall, V. (2009). Canine blood donor. In Practice, 31(10), 527-527.
3) Ashall, V., & Hobson-West, P. (2017). ‘Doing good by proxy’: human-animal kinship and the ‘donation’ of canine blood. Sociology of health & illness, 39(6), 908-922.
4) Ferreira, R.R., Gopegui, R.R., and Araujo, M.M., et al. (2014) Effects of repeated blood donations on iron status and hematologic variables of canine blood donors. Journal of American Veterinary Medicine Association 244, 1298–1303.
5) Yagi, K., & Holowaychuk, M. (2016). Manual of veterinary transfusion medicine and blood banking: John Wiley & Sons.
<수의 윤리 라운드토론은 대한수의사회, 서울대 수의대 수의인문사회학교실과의 협의에 따라 KVMA 대한수의사회에 게재된 원고를 전재한 코너입니다. 함께 고민하고 싶은 문제가 있다면 아래 QR코드나 바로가기(클릭)로 보내주세요-편집자주>
