최유진 수의사
서울대학교 수의과대학 수의인문사회학실 박사과정
수의사 A는 대형동물병원의 내과 과장이다. 어느 날 보호자 B가 11살 닥스훈트 ‘루나’와 함께 내원했다. B는 최근 루나가 식욕이 떨어지고 움직임이 불편해 보이며, 배 쪽에서 딱딱한 것이 만져지는 것이 걱정되어 건강검진을 하기 위해 병원을 찾았다.
B는 한국인 남편을 따라 한국으로 이주한 캐나다인으로 한국어로 일상적인 의사소통이 가능하다.
수의사 A는 유선종양을 의심하였고 정밀 검사와 부위에 따른 수술적 제거를 제안하였다. 보호자 B는 근심 어린 얼굴로 간간이 고개를 끄덕였고, 수의사 A는 수술을 원하는지 재차 확인하고 이틀 뒤로 수술 일정을 잡았다.
이틀 뒤, 인턴 수의사가 사전동의서에 보호자의 서명을 받기 위해 면담을 했고, 면담을 마친 뒤 수술 준비 중인 수의사 A에게 보호자가 사전동의서에 서명은 하였지만, 마취의 위험성이나 치료 이후 부작용에 대해 잘 이해하지 못한 것 같다고 말한다.
2022년 7월 5일 수의사법이 개정되었다. 개정안에 따르면 수의사는 마취를 동반한 수술을 하기 전, 보호자에게 수술등중대진료 동의서(이하 사전동의서)를 받아야 한다.
수의사는 보호자에게 진단명, 수술의 필요성, 방법 및 내용, 발생 가능한 후유증 또는 부작용, 보호자 준수사항을 설명하여야 하며, 보호자는 수의사가 제시하는 법정 서식에 서명하여야 수술 등 중대진료를 받을 수 있다.
사전동의서는 법적 서식을 갖추게 되었고, 권고되는 예시도 배포되었다. 이제 수의사는 해당 양식 위에 보호자의 서명을 받게 되면 법적 책임에서 어느 정도 자유로워지게 되었다.
이처럼 지금까지 사전동의서는 주로 법적 관점에서 논의되었다. ‘소송에서 이기는 동의서’ 가 되기 위해서, 어디에 줄을 긋고 어디에 동그라미를 칠 것인지, 수의사에게 설명을 들었다는 흔적을 남기는 방법 등 이른바 유용한 팁들을 알려주는 방식들이다.
제시된 사례에서 뭔가 석연치 않은 느낌이 들지만, 절차에 맞는 설명을 했고, 서명도 받았으니 사전동의가 잘 이루어졌다고 볼 수 있을까?
이 상황을 어떻게 볼 것인지는 잠시 뒤로 미뤄두고, 사전동의서 앞에서 ‘최선의 이익’이 무엇인지 보호자와 수의사가 만들어 내는 긴장 관계에 주목하고자 한다.
우선 법적인 방어 절차로서가 아닌 윤리적, 도덕적 관점에서 보호자의 동의를 얻는다는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 논의가 필요하다.
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사전동의(informed consent) 개념은 의료 환경에서 환자의 자율성(Autonomy)을 보호하기 위하여 도입되었다.가)
수 세기 전, 소위 배운 직업(learned profession)이라고 불리는 의사, 변호사와 같은 전문직업인들은 보통 사람의 일반적인 지식 이상의 특별한 기술을 가진 이들로 인식되었다. 특히 의사들은 오랜 기간 환자와의 관계에서 “Doctor knows Best”라는 압도적 우위를 누렸다.
이러한 관계의 불평등을 고려해 사회는 의학 전문직 구성원에게 의료적 사실, 법적 표현 등을 일반 대중에게 알려야 할 의무를 부과했다.
또한 의사의 후견주의적(paternalistic)나) 진료가 의료 폭력 등으로 발현될 가능성을 방지하기 위해 환자의 자율성 보장이 중요해졌다.
이에 의료계는 ‘온전한 정신을 가진 성인에게 자신의 몸에 대한 궁극적 통제권이 있다’는 관습법을 기초로, 환자의 신체에 대한 자율성을 보호하는 절차를 갖추게 되었다.
이로써 환자는 치료를 받고자 할 때 ▲자신의 의사에 따라(intentionally) 의사에게 몸을 맡기고 ▲의사의 정보를 충분히 이해할 기회를 얻으며(with understanding) ▲다른 영향에 휘둘리지 않고 스스로 결정(without controlling influences that determine their action)할 수 있게 되었다.
그러나 환자 자율성의 강화는 의료에서의 복잡한 의사결정과정을 단순화시킬 우려가 있으며, 윤리적 정당성을 확보하는데 불충분하다는 우려를 동반한다.
이것이 생명윤리원칙(Principalism; Beauchamp & Childress, 1979)의 네 가지 요소인 해악금지(Non-maleficence), 선행(Beneficence), 자율성(Autonomy), 정의(Justice)의 균형이 강조되는 이유다.
환자의 자율성 존중이 오히려 환자에게 해를 끼칠 경우, 의사의 적절한 개입이 필요한 것으로 인정되는 사유이기도 하다.
이처럼 의료에서의 사전동의는 원하지 않는 의료 절차로부터 환자를 보호하면서도, 기꺼이 감수할 만한 위험 정도를 환자가 받아들이도록 의사가 도움(개입함)으로써 법적∙윤리적 정당성을 확보하는 과정으로 이해할 수 있다.
그러나 동물의료에서의 환자-보호자-수의사의 지위와 관계는 이와는 다르다. 동물의료에서 사전동의는 재산권에 대한 침해 가능성으로부터 보호자를 보호하는 것에 초점을 맞춘다. 이는 동물에 대한 권한이 민사적 형태를 띠고 있음을 의미한다.다)
다시 말해 사전동의서는 동물환자라는 보호자의 재산을 보호하는 것이지 ‘동물환자’ 그 자체의 법적∙도덕적 권리를 보호하기 위해 만들어지는 문서는 아니다.
전통적 환경에서 수의사가 농장주의 동물이 가진 경제적 가치를 보호하기 위한 치료를 했음을 생각해 본다면 이해가 쉬워진다.
그러나 최근 동물의료 환경, 특히 반려동물 의료 환경에서는 인간과 동물의 동반자적 관계에 더 초점을 맞추고 있으며, 동물의 가치에 대한 이해의 폭이 넓어지는 추세이다.
이로 인해 동물의 경제적 가치에 기반했던 진료 동의는 점차 인간-동물 관계가 만들어내는 감정적, 도덕적 가치 기반으로 전환된다. 이 과정에서 동물이 받는 위해와 이익, 삶의 질, 공감이 중요해진다.라)
동물의료를 둘러싼 환경 변화와 관계없이 여전히 진료에서 자율적인 결정은 동물환자가 아닌 보호자에게 달려있다.
동물은 자기 결정을 내릴 능력이 부족하여(또는 우리가 알 수 없어) 진료에 있어 동물의 자율성은 보호의 대상으로 고려되기 어렵다. 대신 수의사-보호자-동물이 맺고 있는 삼자적 관계(VCPR: Veterinarian-Client-Patient Relation)를 통해 동물의 이익을 탐색한다.
이는 어린이 환자나 정신적으로 온전하지 못한 성인을 대신해 부모나 보호자의 동의를 구하고 의사의 치료가 진행되는 경우와 표면적으로 유사하게 이해될 수 있다.
그러나 제삼자의 동의가 있더라도 의료적 개입이 환자의 최선의 이익이 아니라고 판단되는 경우, 의사는 환자의 이익을 우선하여야 한다는 점에서 수의사의 입장과는 차이가 있을 수 있다.
물론 인간의 의료환경과 마찬가지로 수의사와 보호자는 동물환자에게 가장 좋은 결정을 내려야 한다.
그러나 현실에서 동물 보호자의 결정은 다른 요인의 영향을 받을 수 있으며, 보호자가 보호하고자 하는 동물의 가치가 반드시 동물의 이익을 의미하는 것이 아님을 수의사들은 종종 경험하게 된다.
이러한 경우 스스로 동의할 수 없는 동물 환자의 입장을 보호하기 위해 수의사의 독립적인 판단과 개입이 요청될 수 있으며, 반면에 수의사는 동물 환자를 보호하는 자신의 방식이 동물 진료 상의 의사결정에 강한 영향력을 미칠 수 있음을 인식해야 한다.
대부분의 동물 보호자는 수의사와 같은 수준의 수의학적 지식을 가지고 있지 못하기 때문에 특별한 지식과 경험을 가진 수의사가 제공한 정보에 의존하게 된다. 따라서 보호자가 내리는 의사결정에 수의사의 영향력이 행사되는 것은 불가피한 일이다.
수의사는 자신이 가진 전문 지식과 기술을 동원하여 동물에게 최선의 결과를 가져다 주는 치료 방법들을 선택하고, 의견을 받아들이지 않을 수도 있는 보호자에게 제안해야 한다.
보호자는 동물에게 가장 좋은 것을 제공할 것으로 기대되는 수의사의 의견을 무시하기 어렵다. 이때 수의사는 ‘소아과 의사’와 비슷한 위치에 놓이게 된다.
혹여 보호자가 동물의 최선의 이익을 보호하지 않는 경우, 수의사는 윤리적 정당성을 확보하기 위하여 보호자의 의견을 거부할 수 있으며, 생사의 갈림길에 놓인 동물 앞에서는 사전동의를 구하는 것보다 생명을 살리고자 하는 수의사의 윤리적 동기가 우선시될 수도 있다.
그러나, 실제 동물의료 현장에서 수의사는 보다 어려운 상황에 처한다.
동물을 위해 최선의 이익이 무엇인지 명확하지 않을 수 있으며, 수의사가 제시하는 방법이 보호자에게 경제적, 정서적으로 심각한 부담을 초래할 수도 있다.
더군다나 보호자가 희망하지 않는 수의사의 행동은 법적인 제약을 받을 수 있어, 수의사는 보호자의 동의 없이는 매우 제한된 권한을 가진다.
반려동물의 이익과 복지가 사회적인 이슈가 되고 있는 상황에서 수의사는 누구의 이익을 어느 정도로 고려해야 하는지 혼란에 빠지기 쉽다. 수의사는 자율성을 보호받지 못하는 동물의 최선의 이익이 무엇인지 고민하고 대변하며 보호자의 요구에 영향을 미칠 것이라는 사회적 기대감을 받고 있기 때문이다.
이처럼 동물의료가 가지고 있는 본질적인 불확실성, 수의사에게 요구되는 윤리적 의무, 소유자의 자율적인 선택 권리가 상충하는 윤리적인 압력 지점(ethical pivot point)마)에 사전동의가 놓여 있다.
첨예한 논의의 결과로 만들어진 수의사와 보호자의 최종 합의서가 사전 동의서이기에 단순히 법적 서식 이상의 의미를 가지는 것이다.
곧, 수의사는 사전동의 절차를 법적 과정으로뿐만 아니라 ‘동물환자의 입장(예상되는 고통, 치료 이후의 복지상태 등)에 대한 윤리적 고려를 수반한 보호자와 수의사 간에 내재된 긴장 상태에서 도출되는 윤리적 의사결정의 결과물’로 이해해야 한다.
따라서, 수의사는 ‘최선의 이익’의 균형점을 찾아내기 위하여, 보호자의 결정이 아닌, 보호자의 ‘요구’를 존중하는 것에 더 관심을 두고 논의를 시작해야 할 것이다.
보호자의 의사결정에 임하는 태도, 보호자가 희망하는 진료의 수준을 알아내기 위해서 수의사는 고도의 의사소통을 수행해야 한다.
수의사의 의견에 따라 보호자의 태도가 언제든 바뀔 수 있다는 점을 염두해두고, 치료 결정이 내려질 때까지 충분한 논의 시간을 보내야 한다.
수의사는 사전동의서를 작성하기 전에 합리적 치료 옵션과 이로 인한 이점, 위험성, 부작용, 비용 및 장기적인 결과에 대한 정보를 보호자에게 명확히 제공함으로써, 보호자가 경험을 통해 습득한 동물에 대한 정보와 통합하여 동물과 보호자에게 최선의 이익이 되는 결정을 내릴 수 있도록 지원하는 조력자의 역할을 수행해야 할 것이다.
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루나는 그날 수술을 받았을까
해당 케이스로 돌아가보자. 수의사 A는 수술 준비를 마쳤고, 다른 동물들의 진료 예약을 받지 않았다. 보호자 B와 일상적인 대화가 가능하였고, 동의서 내용을 이해 했으리라 판단하였기에 매우 난감한 상황이다. 설명은 할 만큼 했고, 심지어 재차 수술 의사를 물어보았기에 슬슬 짜증이 밀려오기도 한다.
한편, 보호자 B씨의 입장에서 보면, 막상 수술하려니 두려울 수 있다. 마취 과정에서 루나가 놓이게 되는 위험에 대해 못 들은 것 같고, 동의서에는 각종 후유증들과 부작용들이 나열되어 부담스럽다.
하지만 서명을 하지 않으면 수술을 못할 것이고, 수술을 하지 않으면 루나가 더 위험할 수도 있다니 일단 서명을 하기는 했을 것이다.
사전동의서에 서명은 받았으니 수술을 해도 문제가 없지 않은가? 그러나 보호자 B는 수의사 A가 전달한 정보를 온전히 이해하지 못했고, 이로 인해 보호자의 자율적 선택권리가 훼손될 가능성이 존재한다.
1) 수의사 A의 정보
먼저 수의사와 보호자 간 사용하는 언어에 대해 생각해 보자. 수의사는 수의과대학에 입학한 후부터 전문 용어들을 새로 배운다. 그 용어들이 일상어가 되면 ‘우리’끼리는 굳이 긴 설명 없이도 서로를 이해할 수 있다.
반면 보호자 B가 비록 일상적인 언어 소통이 가능할지라도 수의사가 사용하는 전문 용어에는 취약할 수 있음을 간과해서는 안 된다. 굳이 외국인으로 예를 상정하지 않더라도 일반적인 한국인 보호자에게도 흔하게 일어날 법한 일이다.
물론 보호자가 모든 수의학적 단어들을 이해해야 하는 것은 아니며 그럴 이유도 없다. 수의사가 보호자의 수준에서 이해하기 쉬운 언어들을 사용하였는지, 보호자가 알고자 하는 사항들에 대한 설명에 얼마나 충실히 임했는지, 논의할 대화의 시간이 충분히 주어졌는지 살펴야 한다.
만약, 수의사 A가 일상 언어를 사용했다 하더라도 고지 의무가 있는 사항들을 빠뜨리지 않기 위해 보호자가 기억이 나지 않을 만큼 너무 많은 내용을 전달했을 수도 있으며, 시간에 쫓겨 빠르게 말했을 수도 있다. 또한 보호자가 수의사의 말에 물리적, 정신적으로 집중할 수 있는 상황이었는지 당시 상황을 되짚어 볼 필요가 있다.
2) 보호자 B의 이해
동물병원에 들어선 보호자는 아픈 동물에 대한 근심과 낯선 단어들로 인해 압도된 상태일 가능성이 다분하다. 취약한 상태의 보호자가 동물을 대신하여 최종적인 의사 결정을 수행해야 하는 것이다.
무력감에 압도되어 자율적인 선택이 불가능하거나 보호자의 완전한 이해가 전제될 수 없는 경우, 서명된 동의서라 할지라도 무효화될 수 있음을 기억해야 한다.
그러므로 수의사는 그저 고개를 끄덕이는 보호자가 의사 결정에 온전히 참여할 수 있는 상태인지 관심을 가질 필요가 있다.
보호자가 어느 정도 이해 가능한지, 원하는 치료 수준이 무엇인지, 치료 결과에 대한 위험성을 감당할 만한 감정적 상태인지 등에 대하여 면밀히 탐색해야 한다.
보호자 B의 이해가 부족한 것으로 의심되었다면, 의미를 정확히 전달하고 합리적인 판단을 도와줄 주변 조력자를 동반한 추가 상담 기회를 제공하는 것도 바람직할 것이다.
가능하다면 보호자와 조력자가 의사결정 과정에 함께 참여했다는 서명을 구할 수도 있다. 조력자를 선정하는 것은 보호자 B를 보호함과 동시에 수술 이후 상황에서의 동물의 이익을 보장하기 위해서도 필요하다. 수술 후 동물을 돌보는 과정에서 보호자의 이해와 참여가 반드시 필요하기 때문이다.
3) 환자인 루나의 상태
다만, 루나가 생명이 위급한 응급 상황에 놓여 있는 경우라면 이야기가 달라진다.
보호자와의 의사소통과 사전동의 모두 중요하지만, 눈앞에 놓인 생명을 구하기 위해 즉각적인 응급조치를 취하기 위해서는 일부의 과정들이 희생되는 것을 감안해야 한다.
수의사는 동물의 이익에 대한 일차적 윤리 의무를 가지고 있으며, 절차적 미흡이 응급조치를 미루는 이유가 된다면 오히려 비윤리적일 수 있기 때문이다.
동의가 어려운 상황에서의 수의사의 행동은 동물의 고통에 대한 연민(compassion), 적절한 판단을 위한 분별력(discernment), 보호자에 대한 신뢰(trustworthiness), 자신의 도덕적 규범과 행동 사이의 통합(integrity), 진정으로 옳다고 믿기에 행하는 양심(conscientiousness)등의 근거에 기반하여 행해져야 한다.바)
이런 경우 수의사 A의 응급 조치는 다양한 윤리 원칙을 통해 정당화될 수 있을 것이다.
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마치며
이제 동의서 양식은 주어졌고 이를 어떻게 작성할 것인지는 수의사가 결정할 몫으로 남겨졌다. 동물과 보호자, 그리고 자신의 이익 사이에서 균형점을 만들어 내야 한다.
사전동의서를 받는 과정이 단지 법적 다툼에 대비한 문서를 생성하는 것이 아니라, 보호자와 수의사 그리고 자율성을 존중받지 못하는 동물을 위하여 맺어지는 ‘윤리적 합의’ 과정임을 항상 기억해야 한다.
이러한 과정을 통해 작성된 사전동의서는 부적절하거나 해로운 위험으로부터 동물 환자를 보호하고, 보호자의 자율적 견해를 보장함으로써 과도한 경제적 압박, 정신적 위협으로부터 보호할 것이며, 더불어 치료 과정에 대한 보호자의 동의를 입증하는 문서가 되어 수의사의 진료를 법적으로 보호할 것이다
각주
가) 의학과 수의학에서의 사전동의 개념의 배경은 참고 논문으로 제시된 Flemming, D., & Scott, J. (2004)와 Ashall, V., Millar, K., & Hobson-West, P. (2018)의 내용을 중심으로 정리하였다.
나) 전통적 의료행위에서는 의사는 결정하고 환자는 이에 따르는 부자관계로 그려질 수 있다. 이러한 의사-환자의 관계를 후견주의(paternalism)로 표현한다. 대한의사협회(역), 세계의료윤리지침(2005), p23
다) 지난 2021년 7월 법무부가 입법예고한 민법 개정안에 ‘동물은 물건이 아니다’라는 조항이 포함되었으나, 해당 개정안은 여전히 국회 계류중이다. 법이 통과되더라도 인권과 같은 불가침의 권리를 부여받는 것은 아니다. 동물은 여전히 권리 객체이며, 특별한 규정이 있는 경우에만 물건 분류에서 제외될 수 있다.
라) Fettman, M., & Rollin, B. (2002)은 인간과 동물의 유대 관계로의 전환 속도가 수의사의 직업 환경 변화 속도를 앞서 사전동의의 패러다임을 효과적으로 전환시켰다고 평가한다.
마) Ashall, V., Millar, K. M., & Hobson-West, P. (2018)
바) Mullan, S., Quain, A., & Wensley, S. (2017)를 통해 A. Gardiner가 제안한 요소이다. 해당 참고문헌을 통해 사전동의와 관련된 다양한 사례에 대해 확인할 수 있다.
참고문헌
1) Ashall, V., Millar, K. M., & Hobson-West, P. (2018). Informed Consent in Veterinary Medicine: Ethical Implications for the Profession and the Animal ‘Patient’. Food Ethics, 1(3), 247-258.
2) Christiansen, S., Kristensen, A., Lassen, J., & Sandøe, P. (2016). Veterinarians’ role in clients’ decision-making regarding seriously ill companion animal patients. Acta Veterinaria Scandinavica, 58(1), 30.
3) Flemming, D., & Scott, J. (2004). Informed consent doctrine: What veterinarians should tell their clients. J Am Vet Med Assoc, 224(9), 1436-1439.
4) Fettman, M., & Rollin, B. (2002). Modern elements of informed consent for general veterinary practitioners. . J Am Vet Med Assoc, 221(10), 1386-1393.
5) Mullan, S., Quain, A., & Wensley, S. (2017). Veterinary ethics: Navigating tough cases: 5m Books Ltd. Chapter 9. Consent. pp.297-300, pp.305-307.
<수의 윤리 라운드토론은 대한수의사회, 서울대 수의대 수의인문사회학교실과의 협의에 따라 KVMA 대한수의사회에 게재된 원고를 전재한 코너입니다. 함께 고민하고 싶은 문제가 있다면 아래 QR코드나 바로가기(클릭)로 보내주세요-편집자주>
