[좌담회] 수의임상가를 위한 아토피 진료의 접근법

반려동물의 건강을 위해 다양한 캠페인을 펼치고 있는 경기도수의사회가 최근 반려동물 아토피성 피부염에 대한 캠페인을 시작했다.

경기도수의사회는 캠페인에 앞서 회원들을 대상으로 아토피 진료에 대한 설문조사를 시행했다. 그 결과, 객관적인 검사를 바탕으로 한 반려동물 알러지성 피부질환의 진단 및 최신 치료방법에 대한 정보 공유의 필요성이 제기됐다.

이에 경기도수의사회가 <수의임상가를 위한 아토피 진료의 접근법>을 주제로 ‘반려동물 아토피성 피부염’에 대한 좌담회를 주관했다.

좌담회에서는 아토피를 포함한 반려동물 알러지성 피부질환의 개념부터 진단법, 약물 및 영양학적 관리 방법 등 다양한 내용에 대한 논의가 이뤄졌다.

일시 : 2019년 5월 17일(금)

주제 : 수의임상가를 위한 아토피 진료의 접근법

사회 : 조도남 원장(경기도수의사회 학술부회장)

패널 : 황철용 교수(서울대 수의대) / 송치윤 원장(바른동물의료센터) / 박은정 원장(미소동물병원) / 정설령 대표(한국반려동물영양연구소)

박은정 원장은 로컬동물병원에서의 아토피 진단과 치료관리의 현실 및 어려움에 대해, 황철용 교수는 알러지성 피부질환의 정의부터 개 아토피 피부염의 특징 및 서울대 동물병원의 진단 프로토콜을, 송치윤 원장은 진단과 치료관리 방법을, 정설령 대표는 식이적 관점에서 바라본 알러지성 질환에 대해 발표했다.

패널로 참여한 수의사들은 모두 아토피질환의 ‘관리’ 중요성과 ‘보호자 대상 올바른 교육’을 강조했으며, 수의계의 지속적인 공부와 논의가 필요하다는 데 의견을 모았다.

*좌담회 영상은 경기도수의사회 홈페이지를 통해 조만간 공개됩니다. 또한, 6월 23일(일) 열리는 경기도수의사회 2019년도 제3회 임상수의사 연수교육에서 ‘로컬병원에서 의뢰되었던 알러지성 피부질환’에 대한 강의가 진행됩니다.

“지속적인 재발 환자, 환자·보호자·수의사 모두 힘들게 만들어”

경기수의사회 설문조사 결과, 검사 없이 증상만으로 진단하는 비율 64.5%

박은정 : 실제 사례를 통해서 로컬 동물병원의 치료방법과 애로사항을 소개하려 한다. 첫 번째는 3년령부터 반복적인 피부질환으로 관리하던 9살 슈나우져다. 백신 접종 후 알러지 반응도 반복적으로 나타났다. 처음에는 스테로이드와 사이클로스포린을 사용했고, 2017년 11월부터는 아포퀠을 썼는데 이후 소양감 및 피부병변이 매우 개선되었으며, 백신 알러지도 나타나지 않았다. 현재는 아포퀠을 감량 중이며 보호자 만족도도 높다.

두 번째는 몇 년간 지간염과 외이도염이 재발했던 케이스다. “약 먹을 때만 증상이 나아진다. 약 먹을 때뿐이다”라는 보호자의 얘기가 있었다. 저알러지 사료와 아포퀠을 통해 1년간 관리했고, 현재는 투약 없이 모니터링 중이다. 세 번째는 반복성 외이도염과 입주변 피부질환이 있었던 케이스다. 저알러지 사료와 아포퀠을 적용했으며, 상태 호전되어 아포퀠로만 유지하는 중이다.

진단과 치료에 시간이 오래 걸리면 환자는 물론, 환자를 관리해야 하는 보호자, 그리고 주치의까지 신체적, 시간적, 경제적인 면에서 소모가 큰 게 사실이다.

경기도수의사회 회원 대상 설문조사에 따르면, 검사 없이 증상을 토대로 아토피를 진단하는 경우가 64.5%로 가장 많았는데, 보호자의 낮은 이해도와 순응도, 알 수 없는 알러젠 통제의 어려움, 장기 투약에 대한 우려 등을 어려움으로 꼽았다.

다음으로 IgE 키트 검사를 통해 진단하고 치료에 접근한 케이스들을 소개하겠다. 키트 양성반응을 확인하고 잘 관리된 사례도 있었고, 양성반응 확인 후 치료를 시작했으나 치료 반응이 좋지 않았던 케이스도 있다.

IgE 키트 사용과 관련하여 본원의 경우 양성을 확인했으나 아토피인지 다른 알러지성 질환인지 구별이 모호하거나, 치료 반응이 좋지 않은 경우가 발생하는 어려움이 있었다.

경기도수의사회 회원 대상 설문조사에 따르면, 아토피 진단 시 IgE 키트 검사를 활용한다는 답변이 29%였다.

본원에서는 약물 외에 처방식, 약욕샴푸, 보습제, 오메가3, 유산균 제제, 기타 피부 영양제 등을 설명해 드린다. 경기도수의사회 회원들도 처방식(71%), 피부 영양제(67.7%), 약욕(61.3%), 프로바이오틱스(35.5%) 등을 병행하는 것으로 조사됐다.

조도남 : 사이클로스포린이나 아포퀠의 부작용은 없는가?

박은정 : 사이클로스포린은 구토를 병발할 수 있어서 그 부분에 대해 보호자에게 공지한다. 아포퀠의 경우에는 부작용에 관한 이야기보다는 알약 투여에 대한 불편함을 얘기하는 분들이 있었다.

“아토피는 복잡한 유발체계 가지고 있어…정복하겠다는 생각보다 원인을 찾아가면서 관리를 어떻게 할 것인가에 초점 맞춰야”

황철용 : 정의부터 짚어봐야 한다. “아토피냐, 알러지냐”라는 질문은 그 자체로 말이 되지 않는다. 아토피는 알러지에 포함되는 질환이기 때문이다.

알러지는 외래성 물질(유발 물질 : 알러젠)에 대해 생체가 면역기능을 통해 비정상적 과민반응을 나타내는 현상이다. 사람에서는 특정 환경성 알러젠에 의해 특이적인 IgE 항체가 생성되고 이로 인해 병적 상태가 유발된 경우를 아토피라고 한다. 아토피는 알러지 반응이 병인이지만, 면역반응 이외에도 생체 및 환경적 요인들에 의해서도 증상이 달라질 수 있다. 굉장히 복잡한 유발체계를 가지고 있다.

그렇다면, 개의 아토피성 피부염의 정의는 무엇일까?

전 세계에서 유명한 교수님들이 모여서 국제 TF를 구성하여 개의 아토피성 피부염에 대해 정의를 내리고, 2006년에 발표했다(Veterinary Immunology and Immunopathology). 이에 따르면, 개의 아토피성 피부염은 “환경원성 알러젠에 거의 대부분 반응하면서 IgE 항제를 가지며 특징적인 임상 증상을 보이는 유전적인 소인이 있는 염증성 소양성 알러지 피부질환*“이다.

음식물이 관여하는 아토피도 포함된 것이다.

또한, 유전적인 소인도 있다는 것이다. 1~2살쯤에 증상이 나타나서 평생 간다. 시간이 지나면서 악화되는 경우 대부분이다. 그렇기 때문에 치료의 개념보다 관리가 중요하다는 것이다. 시츄, 코커스패니얼, 프렌치불독, 비숑프리제 등 호발품종에 대한 고려도 필요하다.

*A genetically predisposed inflammatory and pruritic allergic skin disease with characteristic clinical features associated with IgE antibodies most commonly directed against environmental allergens(Halliwell 2006).

아토피와 유사한데 그에 대한 IgE 항체가 발견되지 않는 경우가 있다. 아직 발견을 못 한 것일 수 있다. 이런 경우를 ALD(Atopic Like Dermatitis)라고 정의한다.

3대 알러지 질환은 아토피, 음식알러지, 그리고 국내에는 드물지만 벼룩알러지(flea bite hypersensitivity)다. 우리나라는 벼룩이 없지만, 전 세계적으로는 벼룩알러지가 개 알러지성 질환 중 가장 많다.

(벼룩을 제외하면) 우리나라에서는 아토피와 음식알러지가 남는다. 그런데, 각각을 가지고 있는 경우도 있고, 둘 다 가지고 있는 경우도 있다. 경계가 모호해지고, 구분이 쉽지 않은 것이다. 게다가 세균성 농피증, 말라세지아, 스트레스 요소, 환경요소 등의 영향도 있다. 이 모든 요소가 증상에 영향을 미칠 수 있다는 뜻이다. 그래서 치료가 어렵다.

따라서, 이처럼 복잡한 아토피를 정복하겠다는 개념보다는 가능성을 좁혀서 어떤 부분을 관리해야 하는지를 찾아가야 한다. 관리에 초점을 맞춰야 하는 질환이다.

옴진드기, 모낭충, 말라세지아 감염 등 소양감을 일으키는 다른 질환들과 구분되는 특징이 있다. 주관절 앞쪽, 입주위, 눈주위, 사지에 주로 증상 분포가 나타난다. 또한, 귀에 증상이 있지만, 귀 모서리(선단, margin)에는 증상이 없고, 등쪽이 아닌 배쪽에 주로 증상이 있다는 특징이 있다. 2차 감염 등 다른 요인이 없다면 말이다. 아토피와 음식알러지는 증상 발현 특징이 같다.

“아토피 진단을 위해 다른 피부질환 R/O 및 2차 감염 컨트롤 필요”

“IgE 키트 검사(total IgE)보다 실험실에서 진행하는 IgE(allergen specific IgE) 검사 추천”

서울대 동물병원에서 개 아토피 피부염 진단을 위해서 먼저 외부기생충을 포함해서 다른 질환을 체크해서 배제(Rule out)한다. 그리고, 다른 감염에 대한 관리를 먼저 시작한다.

물론, favrot criteria처럼 객관적인 진단 검사를 시행하지 않더라도 임상 증상과 병력을 통해 진단하는 방법도 있다(위 표 참고).

그 뒤 IgE 검사를 한다. 개인적으로 IgE 검사는 (아토피 진단을 위해) 권장하는 편이다. 단, 키트 검사는 total IgE를 검사하는 방법이므로, 아토피 정의에 충실한 검사는 allergen specific IgE 검사다. 대부분 수의사들이 외부 실험실로 보내서 allergen specific IgE 검사를 하고 있는 것으로 알고 있다.

IgE 검사를 통해 환경적인 요소의 알러젠만 확인되거나, 음식 알러젠이 함께 확인된 경우에는 환자에 따라서 IDST(Intradermal skin test)를 하거나, 음식 교체/제한을 한다(Food Change/Restriction). 만약 IgE 검사에서 음식 알러젠만 확인된 경우라면 Food trial을 한다.

음식알러지인지 아닌지 구분할 필요가 없는 환자가 많다. 그래서 음식 교체/제한이 엄격히 필요하다.

ICADA(International Committee on Allergic Diseases of Animals)는 홈페이지(사진 참고)를 통해 개의 아토피 피부염의 정의, 진단, 치료 가이드라인 등 관련 자료를 제공한다. 가이드라인은 2015년에 한글로 번역되기도 했다. 홈페이지를 참고하면 많은 도움이 될 것 같다.

ICADA 홈페이지 바로가기(클릭)

“진단 시 소양감 유발할 수 있는 다른 질환을 배제하는 것&치료 시 2차 감염 먼저 컨트롤하는 것 중요해”

송치윤 : 책에 따르면, 소양감을 보이는 환자에서 소양감을 유발할 수 있는 다른 질환을 배제하고 환자의 병력과 임상 증상을 바탕으로 아토피를 진단한다고 되어있다. 가려움증을 보인다면, 외부기생충, 음식알러지, 감염 등 가려움증을 유발하는 다른 원인을 제거한 뒤, 임상 증상과 병력이 일치하면 수의사가 아토피성 피부염으로 진단할 수 있는 것이다. 물론 가려움증이 아니라 통증에 의한 증상이나 정신적인 요인에 의한 행동도 구분해야 한다.

과거에는 교과서에서 IDST를 아토피 진단의 골드 스탠다드로 적었다. ICADA에서는 1. 면역치료를 하기 위해서 2. 알러젠이 환자에게 접촉하지 못하게 할 때(allergen avoidance) 등 2가지 경우에 정확한 알러젠을 파악해야 하므로 IDST를 할 것을 권장한다. 따라서, 이 2가지 경우가 아니면 IDST는 아토피 진단의 도구로 사용하지 않는 것이 ICADA의 기준이다.

그리고 많이 사용하는 혈청 IgE 검사가 있다. 크게 total IgE 검사와 allergen specific IgE 검사 등 2개가 있다. 이 중 total IgE는 아토피 환자가 아니어도 IgE가 검출될 수 있다. 그럼 양성이 나올 수도 있다. 따라서, 앞서 언급된 것처럼 total IgE 검사(키트)는 정확한 진단 툴로 사용하기 어렵다. 결국, allergen specific IgE 검사가 추천된다.

로컬 임상 환경에서는 IDST를 하기는 어렵다. 그래서 현실적으로 로컬에서는 allergen specific IgE 검사를 진단 도구로 활용할 수 있는 것이다.

치료에 대해서는, 수의사들이 가장 많이 하는 실수가 2차 감염을 컨트롤하지 않고 아토피 치료를 시작하는 것이다. 농피증이나 말라세지아 감염이 있는 상황에서는 약물을 써도 증상이 확실히 개선되지 않을 수 있다.

따라서, 증상을 보이는 환자가 내원하면, 기본 피부검사를 철저히 하고, 2차 감염이 있다면 먼저 다뤄야 한다.

“아토피 치료는 환자와 보호자 상황에 맞는 적절한 약물 선택 필요”

아토피로 진단이 되면 원래는 면역치료(Immunotherapy)를 하는 것이 맞다. 하지만 로컬 임상 상황에서 현실적으로는 하기 어렵다.

그러면, 알러젠 회피, 피부장벽 수복, 약물 사용이 가능하다. 약물과 관련해서는 항히스타민제를 단독으로는 쓰지 않는 것이 최신 흐름이다.

아토피 치료는 기성복으로 나와 있는 아토피 치료 약물들 중 환자에게 맞는 걸 찾아가는 과정이다. 수의사가 할 일은 환자와 보호자의 상황에 따라 적절한 약을 추천하고, 그 약의 장점과 부작용을 설명·고지하고 관리해주는 것이라고 본다.

관리하면서 상태 개선을 평가(팔로우업)할 때는 육안병변개선 평가(CADESI)와 임상 증상 평가(VAS, Visual Analog Scale)를 활용할 수 있다. 개인적으로 병원에서 VAS를 활용하는데, 보호자와 함께 간지러움과 임상 증상의 개선 정도를 평가하는 방법이다.

“식이 제한에 반응 보이고, 스테로이드에 반응 적다면 음식알러지 가능성 커”

“로컬에서는 가수분해 처방식이 더 의미 있고, EPA/DHA 및 유산균도 도움 될 수 있어”

정설령 : 알러지성 피부 질환에 아토피성 피부염도 있고, 음식알러지도 있다. 음식알러지의 임상 증상은 개의 아토피성 피부염 증상과 유사하다. 식이 제한(제거 식이)에 반응이 있는데, 스테로이드에는 반응이 적다면 음식알러지일 가능성이 크다.

음식알러지로 진단 이후 사료 선택에도 주의가 필요하다. 일반사료나 기존에 먹였던 단백질을 포함한 사료는 제거 사료라고 볼 수 없다. novel protein(기존에 먹이지 않았던 새로운 단백질원)을 사용하는 것도 의미가 없다는 논문이 있다. 결국, 로컬동물병원에서는 가수분해 단백질 처방식 사료가 제거 사료로 더 의미가 있다는 것이다.

제거 식이(Elimination Diet)를 활용할 거라면 최소 8주간 시행해야 하는데, 만약 제거 식이로도 증상 완화가 되지 않으면 홈메이드 식이 급여를 고려해볼 수 있다.

수의사라면 사료 라벨에도 주의해야 한다. 한 논문에 따르면, 14개 브랜드 40개 사료(31개-novel protein, 9개-가수분해)를 조사한 결과, 약 75%의 사료에서 다른 단백질 혼입이 확인됐다.

제거 식이를 적용할 때는 간식, 개껌, 사람음식, 다른 약물, 다른 개의 분변이나 빈 밥그릇까지도 조심해야 한다.

사료의 보관도 중요하다. 저장진드기(storage mite)나 지방산의 산패 우려가 있기 때문이다. 서늘하고 건조한 곳에 사료를 보관해야 하고, 밀봉하는 습관이 필요하며, 밥그릇 청소도 해줘야 한다.

IgE 검사는 음식알러지에서는 의미가 적다. 민감도는 낮고, 특이도는 높다. 필수지방산 보충은 도움이 될 수 있다. 2개월 후에 증상 개선에 도움을 줬다는 논문이 있다. EPA/DHA는 아토피 피부염 증상 개선은 물론, 종양, 심혈관계 질환, 신장 질환, 골관절질환에도 도움을 준다.

유산균(Lactobacillus rhamnosus)을 급여했더니 아토피성 피부염 증상이 완화됐다는 보고도 있는데 고용량으로 급여해야 한다. 식이섬유도 도움이 될 수 있다.

“완치가 아니라 관리를 통해 증상을 개선하고 환자의 상태와 삶의 질을 높일 수 있다는 것을 설명해야”

조도남 : 로컬동물병원에서 의외로 아토피 환자의 보호자 상담이 어렵다. 증상을 보이는 환자가 처음 내원했을 때 어떻게 접근하는지 궁금하다.

박은정 : 보호자의 성향 파악을 먼저 한다. 원칙적으로 수의사 입장에서는 환자를 생각해야 하는데, 결정은 보호자가 하므로 보호자의 성향과 상황을 이해해야 한다. 보호자가 치료 의지를 보이면 자세하게 설명하고 장기 관리로 간다. 비용부담을 느끼고 단기적인 증상 개선을 원한다면 우선 스테로이드를 사용하고 치료 반응을 지켜본다.

조도남 : 보호자에게 아토피와 검사 방법 등을 어떻게 설명해야 할까.

황철용 : 아토피를 포함한 알러지 질환에서 ‘치료’는 완치를 의미할 수 있기 때문에 단어 사용에 주의가 필요하다. 방치하는 것과 달리 관리를 하면 개선될 수 있다는 것을 설명한다. 관리 안 된 환자와 관리된 환자 사진을 비교해서 보여주는 것도 추천된다. 환자와 보호자에 맞춰서 관리 프로토콜을 빨리 결정해줘야 한다. 환자의 증상을 조금이라도 빨리 줄이면 행복도가 높아진다.

보호자와 지속적으로 소통하면서 환자에게 맞는 관리 방법을 찾아야 하는데, 시간이 오래 걸려도 장기적인 관점에서 바라볼 필요가 있다. 대학동물병원과 로컬동물병원의 사정이 다를 수 있지만, 충분히 설명하고 이해시키는 것이 중요한 것 같다. 경제적 부담을 느끼는 보호자에게는 단계별로 현실적으로 적용 가능한 방법을 찾아서 해보고, 그다음에 다시 방법을 찾아봐야 한다.

송치윤 : 수의사가 아토피 질환에 대해 제대로 파악하지 못해서, 자신감이 없어서 보호자에게 충분히 잘 설명하지 못하는 경우도 있는 것 같다. 수의사가 먼저 아토피 질환에 대해 정확하게 알고, 자신감을 가질 필요가 있다. 그래서 이런 좌담회 자리가 중요하다.

정설령 : 음식도 중요한 알러지 요인이다. 보조제에 대한 부분도 연구를 통해 효과가 입증되고 있다. 약물에 관한 관심뿐만 아니라 음식과 보조제에 대한 부분도 관심을 갖고, 아토피 관리 프로토콜에 포함되어야 한다고 본다.

송치윤 : 개의 아토피성 피부염을 효과적으로 관리하기 위해 중요한 것은 아토피를 정확하게 진단하는 것이라고 생각한다.

황철용 : 이런 기회가 있다는 게 정말 중요한 것 같다. 어렵게 생각하고 회피하면 안 된다. 계속 공부하고 접근하다 보면 자신감이 더 생길 수 있다. 이런 자리가 더 많아졌으면 좋겠다.

조도남 : 치료보다는 관리 개념으로 접근해야 한다. 그리고 보호자에게 그렇게 교육할 수 있도록 수의사가 아토피에 대해 확실하게 개념을 잡고 이해하고 있어야 할 것 같다. 오늘 좌담회 내용을 잘 정리해서 로컬 동물병원 수의사들에게 도움이 되도록 하겠다.

*좌담회 영상은 경기도수의사회 홈페이지(클릭)를 통해 조만간 공개됩니다. 또한, 6월 23일(일) 열리는 경기도수의사회 2019년도 제3회 임상수의사 연수교육에서 ‘로컬병원에서 의뢰되었던 알러지성 피부질환’에 대한 강의가 진행됩니다.