복강 내 작은 장기들에 해당하는 부신, 췌장, 임파절 등을 중심으로 스캔의 요령과 방법을 알아보고 있습니다. [최민철의 초음파 이야기] 소동물 복부초음파 기초스캔③ : 췌장에 이어 오늘은 림프절(임파절, 임파선, 림프샘)에 대해 살펴보겠습니다.
림프절(lymph nodes): 림프절은 복강 내에서 작지만 중요한 역할을 합니다. 복강 내의 순환되는 림프액이 이들을 통해 심장까지 보내지며, 림프절은 감염, 염증의 반응 혹은 다른 원발성 종양이나 전이성 종양에서 다른 세포의 반응으로 커질 수 있습니다. 림프절은 림프액이 정맥혈류 시스템에 들어가기 전 여과하는 주요 기능을 가지고 있습니다. 종양 세포들은 림프로 인해 국소 림프절에 갇혀서 탐식이 되거나 파괴되거나 혹은 전이를 하게 됩니다.
복강 내 림프절은 많이 있으며, 해부학적으로 주변의 중요 장기의 이름을 따서, 간, 비장, 췌장십이지장, 공장, 결장, 하복, 대동맥 및 신장 근처에 있는 림프절을 간 림프절, 비장 림프절 등으로 부릅니다(그림 1).
① 복강 림프절의 해부학(그림 1 참조)
참고로 교과서(ref. 3, 4)에 나온 정상 림프절의 초음파 영상을 아래에 표시해 보았습니다(그림 2). 그러나 정상견에서 스캔할 때는 쉽게 찾아지지 않습니다.
정상견에서의 공장 림프절과 내장골 림프절의 크기는 표1에 있습니다.
정상견에서 비교적 중요성으로 찾아보아야 하는 내장골 림프절의 크기는 표2에 기술되어 있습니다.
복강을 초음파로 스캔할 때 림프절이 잘 확인되지 않으면, 구체적으로 림프절을 확인해야 합니다. 만약, 확인이 되지 않으면 정상 범주로 고려합니다.
소형견과 고양이의 림프절 스캔을 위해서는 7.5~10MHz의 프로브가, 대형견은 5~7.5 MHz의 프로브가 적합합니다. 특히 복막염이 있는 환자에서는 낮은 주파수의 프로브를 쓸 수 있는데, 이런 상황에서는 초음파 빔이 약해지기 때문입니다.
이번에는 초음파의 스캔에서 중요시되는 내장골 림프절(medial iliac lymph node)과 공장 림프절(jejunal lymph node)의 스캔에 대하여 알아보겠습니다.
② 내장골 림프절의 스캔
내장골 림프절은 뒤쪽 대동맥이 3갈래로 갈라지는 지점에서 잘 보입니다(그림 3). 특히 내장골 림프절은 방사선 영상에서는 뒤쪽 허리뼈 아래에서 관찰될 수 있으며, 이를 요추하 림프절(sublumbar lymph node)이라고 합니다. 초음파에서는 후복강의 대동맥을 따라가면 내장골 림프절을 자주 발견할 수 있습니다.
③ 내장골 림프절의 스캔 요령(ref. 1~5)
내장골 림프절을 스캔하기 위해서는 환자를 양쪽 횡와위 자세에서 스캔할 수 있습니다. 우선 환자를 우측 횡와위(right lateral recumbency)로 위치시키고 좌측 부위부터 먼저 스캔합니다. 이때 마커는 환자의 두측으로 향하게 합니다. 프로브를 척추뼈를 향해 등쪽으로부터 슬라이딩시킵니다. 그러면서 척추뼈 아래에 커다란 맥박이 느껴지는 대동맥을 찾고, 그 아래에 거의 같은 크기의 후대정맥(CVC)을 찾습니다. 대동맥과 후대정맥의 끝부분을 찾아가면서, 대동맥이 갈라지는 부위에서 찾기 쉽습니다.
좌측 부위에서 찾게 되면, 대동맥은 끝부분에서 좌측 외장골동맥(left external iliac artery)과 좌, 우 내장골동맥(left & right iliac arteries)으로 갈라집니다. 이때 좌측 외장골동맥이 갈라지는 부분의 등쪽에서 좌측 내장골 림프절을 찾으면, 림프절은 얇고 저에코성(hypoechoic)의 구조물로 관찰됩니다.
이번에는 우측 내장골 림프절을 위해서 환자를 좌측 횡와위(left lateral recumbency)로 위치시킵니다. 그리고 위와 같은 요령으로 스캔합니다. 이때는 프로브로 관찰할 때 후대정맥이 바로 아래에 나타나고, 대동맥은 그 밑에서 보입니다. 대동맥을 중심으로 갈라지는 분기점에서 반대편 내장골 림프절을 찾습니다. 때로는 우측 내장골 림프절이 보다 더 쉽게 찾아집니다.
참고로 이 내장골 림프절 아래로 보이는 하복 림프절(hypogastric lymph node)과 천골 림프절(sacral lymph node)의 해부학적 위치는 아래 그림과 같습니다(그림 6)(ref. 5).
④ 공장 림프절(Jejunal lymph node)의 스캔 요령(ref. 1~5)
공장 림프절은 복강 림프절에서 가장 크며, 전장간막 림프절(cranial mesenteric lymph node)이라고 부릅니다. 크기는 다양한데, 중형견에서 약 1cm 정도 길이이며 이들은 전장간막 혈관이 있는 곳에서 찾기 쉽습니다. 우측 횡와위 자세에서 좌측 신장을 찾고, 뒤이어서 프로브를 복부의 내측으로 내리면서, 전장간막의 동정맥(cranial mesenteric artery and vein)과 그물막 내측의 가지를 따라 찾습니다. 이때 방추형과 저에코성의 림프절이 발견됩니다.
⑤ 정상 림프절의 양성과 악성 구분(ref. 6)
정상 림프절은 일반적으로 장축과 단축 사이의 비율이 0.5 이하라고 알려져 있습니다. 이 비율이 높아지면 종양일 가능성이 높습니다. 그러나 단순히 초음파상으로 림프절이 양성 혹은 악성인지 구분하기는 때때로 어렵습니다. 이는 크기, 초음파적 구조(echotexture), 모양이 비슷하기 때문입니다.
그럼에도 양성과 악성을 구분하는 데 도움이 되는 기준은 다음과 같습니다. 이질적 에코구조가 높을수록 악성일 가능성이 높습니다. 종양성의 림프절은 대부분이 저에코성(hypoechoic)입니다. 그리고 악성도가 높을수록 컬러 도플러로 혈관을 볼 때 혈액의 흐름이 주로 말초적입니다.
그리고 복부의 림프절 크기가 종대되는 것은 림프종과 다른 형태의 복강 종양에서 나타날 수 있습니다. 그리고 위장관계의 염증이나 감염 시에도 크기의 종대를 볼 수 있습니다. 반응성 림프종병(reactive lymphadenopathy)은 종양의 침범된 림프절보다는 크기나 모양의 변화가 적습니다.
임상학적으로는 초음파 스캔에서 커다란 임파절에 속하는 내장골과 공장 림프절을 잘 확인하여 주변에 질환을 판단하는 것이 좋습니다.
⑥감시 림프절(sentinel lymphnode)(ref.7, 8)
종양환자에서 암이 발생했을 때 림프액으로부터 암세포 전이가 가장 먼저 생기는 림프절을 감시 림프절이라고 합니다. 사람에서 유방암 환자의 경우, 겨드랑이 림프절에 암세포가 있는지 확인하는 검사가 림프절 생검입니다. 이 검사를 통해 암이 몸통 전체로 퍼져 나가는 전이를 알아내고 종양의 단계를 알아볼 수 있습니다. 수의학 분야에서도 종양 환자에서 감시 림프절을 절제하거나 생검을 하여 종양의 침범과 단계를 알아보는 것이 행해지고 있습니다.
참고문헌:
1. Panagiotis Mantis: Practical small animal ultrasonography. Grupo Asis Biomedia, S. L. Servet. Zaragoza, Spain, 2016. pp. 49-59.
2. 최민철 옮김: 누구나 하는 소동물 복부초음파 실기(참고문헌 1의 번역판), 범문에듀케이션. 2019. pp. 49-59.
3. 한국수의영상의학교수협의회: 소동물 아틀라스(Atlas of small animal ultrasonography; Penninck & d’Anjou 편집, 1판 역서), OKVET. 2010. pp. 445-463.
4. Pennick & d’Anjou: Atlas of small animal ultrasonography, 2nd ed.,
Wiley Blackwell, 2015. pp.455-479.
5. Francisco J and Llabré S-Di＇ Az: Ultrasonography of the medial
iliac lymph nodes in the dog. Veterinary Radiology and ultrasound.
2004 .45(2), pp. 156-165.
6. Mattoon JS and Nyland TG: Small animal diagnostic ultrasound, 3rd. ed., Elsevier,St. Louis, 2015. pp.504-508.
7. Beer P, Chiti LE, and Nolff MC.: The role of sentinel node mapping and lymphadenectomies in veterinary surgical oncology. Lymphatics, 2023, 1(1), pp. 2-18.
8. Ferrari R. Chiti, LE, Manfredi, M, Ravasio, G, De Zani, D., Zani, DD.,Giudice, C, Gambini, M, Stefanello, D. :Biopsy of sentinel lymph nodes after injection of methylene blue and lymphoscintigraphic guidance in 30 dogs with mast cell tumors. Vet. Surg. 2020, 49, pp. 1099–1108.
