[좌담회] 반려견의 만성통증과 재활치료의 최신 지견

동물재활학회 활동이 활발해지고, 반려동물 재활치료에 대한 보호자들의 요구가 높아지면서, 반려견의 통증관리와 재활치료에 관한 수의사들의 관심도 커지고 있다.

과거의 통증관리는 수술 이후 통증 경감에만 초점을 맞췄지만, 이제는 동물의 삶의 질 차원에서 전방위적인 통증관리가 이뤄지는 추세다. 메타캄 등 약물을 이용한 통증관리부터, 물리치료, 운동치료, 수치료, 침치료, 레이저치료, 재생의학 등 다양한 재활치료 기법이 동시에 활용되고 있다.

데일리벳과 베링거인겔하임동물약품은 <반려견의 만성통증과 재활치료의 최신 지견>을 주제로 한국동물재활학회 소속 수의사들을 초청하여 ‘개의 통증관리와 재활요법 좌담회’를 개최했다.

좌담회에서는 통증의 정의와 측정 방법부터, 약물을 사용한 통증치료, 비약물적 재활치료, 국내외 재활치료 성공사례에 대한 발표와 토론이 이어졌다. 청중으로 참여한 수의사들도 토론에 적극적으로 참여했다.

일시 : 2018년 9월 17일(월) 연세세브란스빌딩

주제 : 반려견의 만성통증과 재활치료의 최신 지견

패널 : 김석중 원장(24시센트럴동물메디컬센터) / 최갑철 원장(동물메디컬센터W) / 이은구 원장(송파 이리온동물병원) / 최춘기 원장(24시이지동물의료센터) / 윤병국 원장(24시청담우리동물병원)

김석중 원장이 좌장을 맡아 진행된 이 날 좌담회에서 최갑철 원장은 통증의 개념과 측정 방법을, 이은구 원장은 레이저, 초음파, 전침치료 등 비약물적 통증관리 방법을, 최춘기 원장은 운동치료법을, 윤병국 원장은 국내외 재활치료 성공사례를 소개했다. 5명의 패널은 모두 동물재활학회 임원으로 활동 중이며, 미국동물재활협회(CRI) 주관 개 재활치료자격(CCRT)을 소지하고 있다.

통증 정도 100% 정확한 측정은 불가능…”보호자의 이해도를 높이고 단순하게 설명하자”

최갑철 : 통증은 ‘실제 또는 잠재적인 조직 손상과 관련된 불쾌한 감각 및 정서적 경험 또는 그러한 손상과 관련하여 기술된 것’으로 정의된다. 개와 고양이가 통증을 느끼면 사회적 활동이 감소하고, 움직임이 줄어들며, 식욕이 감소하거나 하울링을 하는 등 다양한 증상을 보일 수 있다.

통증을 평가하는 방법(통증 스케일)은 가장 많이 사용되는 콜로라도주립대학교 동물메디컬센터 스케일부터, 선제적 점수 시스템(Preemptive Scoring System), VAS(Visual Analog Scale), SDS(Simple Descriptive Scale), NRS(Numerical Rating Scale), 멜버른대학교 통증 스케일(UMPS) 등 다양한 방법이 있으며, 각 방법은 각각의 장단점이 있다.

최갑철 : 여러 가지 방법이 있다는 것은 아직 모든 부분을 다 담아내는 통합된 방법이 없다는 뜻이 될 수도 있다. 가장 익숙하고 제일 추천되는 방법은 역시 ‘콜로라도주립대학교’ 통증 스케일이다. 개와 고양이 모두 제공되며, 최소한의 해석만으로 사용이 간편하다는 장점이 있다. 또한, 개별 행동에 대한 구체적인 기술이 제공되므로, 관찰자 간 차이를 줄일 수 있다. 하지만, 사용 범위가 제한적이고 급성 통증 사용을 위한 것이라는 단점이 있다.

콜로라도주립대학교 동물메디컬센터 통증스케일 다운로드(개)

콜로라도주립대학교 동물메디컬센터 통증스케일 다운로드(고양이)

통증 평가가 어려운 것은 혈액검사처럼 수치가 정확하게 나오는 것이 아니라, 의료행위자나 보호자가 주관적으로 평가해야 하기 때문이다. 같은 환자에 대해 누구는 0을 주고 누구는 1을 줄 수 있다. 정량적으로 똑같은 통증이 있다 하더라도 개체별로 통증에 대한 반응이 다르다는 점도 통증 평가를 어렵게 하는 요소다.

따라서, 항상 모든 통증 스케일은 측정자의 주관적인 영향을 받으며, 과대·과소평가의 오류가 있을 수 있다는 점을 기억해야 한다.

중요한 것은 ‘통증은 동물의 삶의 질에 부정적인 영향을 미친다’는 점이며, 동물의 삶의 질을 평가할 때는 항상 수의사와 보호자가 함께 논의해야 한다는 것이다. 이 2가지가 통증 평가의 기본 전제가 된다. 

특히, 동물재활과 관련된 통증 평가는 점수를 단순화해서 적용하는 게 오히려 도움이 될 것 같다.

청중 질문 : 수의사가 통증 평가하는 것과 보호자가 집에서 통증 평가하는 것에 차이가 있을 것 같은데 얼마나 차이가 있는 지 궁금하고, 보호자의 통증 평가가 얼마나 도움이 되는지도 궁금하다. 

최갑철 : 보호자에게 어떻게 설명하는 지가 중요하다. 보호자가 통증 평가에 대해 잘 이해했다면, 구체적인 측정이 가능할 수도 있다. 보호자를 설득할 때는 ‘지난주의 통증 정도를 100이라고 했을 때 오늘은 얼마 정도 되는 것 같아요?’라는 식으로 질문하는 것도 도움이 된다.

청중 질문 : 보호자가 느꼈을 때, 동물의 보행상태의 편한 정도를 물어보는 것인가?

최갑철 : 맞다. 또한, 동영상을 찍어오도록 해서 진료실에서 함께 보면서 평가하는 것도 도움이 된다.

김석중 : 근골격계 수술을 하고 나서 진통제를 너무 빠르게 쓰면, 오히려 문제가 될 수 있다는 의견도 있다. 선행적인 진통에 대해 어떻게 생각하는가?

최갑철 : 수의사의 철학과 선택에 관련된 질문 같다. 개인적으로는 정형외과 수술을 하고 2~3일 모니터링한 뒤에 문제가 없다면, 빠르게 NSAIDs를 처방하며 운동도 시키도록 유도하는 편이다. 환자를 얼마나 빠르게 정상적으로 회복시키는 지가 중요한데, 이때 진통제 사용은 수의사들에게 큰 도움을 준다고 본다. 물론, 약물의 안전한 사용은 기본이다.

메타캄과 레이저·초음파·침·마사지 등 병행으로 동물의 삶의 질 개선 가능

이은구 : 동물 재활에서 통증관리를 위해 시행되는 비약물적 치료법 중 전침치료, 레이저치료, 초음파치료, 도수치료를 소개하려 한다.

최근 한방과 침에 관심을 갖는 수의사들도 늘어나고 있는데, 많은 연구에서 침술이 뇌, 척수, 혈장에서 엔도르핀 수치를 증가시킬 수 있다는 것을 보여주고 있다. 특히, 전침이 더 강하고, 길고, 균일한 자극을 만들어내기 때문에 건침보다 더 효과적이다.

높은 주파수의 전침 자극을 통한 진통은 세로토닌 방출과 관련이 있을 수 있는데, 한방에서는 마비를 풀어주는 효과가 있다고 본다. 결국, 전침은 수술을 받는 동물의 통증을 조절하기 위한 유효한 보조 도구가 될 수 있다.

침 치료의 목적 역시 환자의 삶의 질을 개선하기 위함이다.

레이저치료는 비침습적이고 약물 사용량을 줄일 수 있다. 약물 투여와 관련된 보호자의 불편함도 줄어들기 때문에 환자는 물론 보호자의 삶의 질도 높일 수 있다.

레이저치료는 통증경감, 염증감소, 조직재생촉진, 신생혈관 생성을 통한 순환증가, 세포 대사 활동 증가, 섬유조직형성 감소, 신경기능 증가, 상처치유 촉진, 면역 조절 자극 등 효과가 매우 많다. 거의 만병통치약 수준인데, 실제로 사용해보면 효과가 있다. 그래서 최근 수의사들의 관심을 많이 받고 있다.

이은구 : 요즘에는 레이저치료를 복부에도 많이 사용하는데 췌장염이나 방광염 환자에게도 사용한다. 비염, 외이염, 구내염에도 사용할 수 있다.

초음파치료는 조직에 열을 전달하는 ‘온열효과’와 조직에 기계적인 자극을 전달하는 ‘비온열효과’로 나뉘는데, 온열효과는 통증경감, 순환증가, 대사율증가에 사용할 수 있고, 비온열효과는 체액과 조직의 미세마사지효과, 세포와 혈관벽의 투과도 증가 등의 효과를 기대할 수 있다. 기계적인 미세마사지효과는 안경집에 있는 초음파 세척기 같은 효과라고 보면 된다.

도수치료(Manual therapy)에는 STM(Soft tissue mobilization)과 스트레칭이 있다.

STM은 지압을 전신적으로 적용하는 방법으로 연부조직가동을 뜻한다. 피부, 건, 인대, 근막, 근육을 모두 포함한다. STM은 통증경감, 조직치유 효과, 부교감신경활동 증가 효과가 있다. 소화 기능을 촉진하고, 잠이 잘 오게 만든다. 강아지들도 편안하게 자는 경우 많다. 불안감을 감소시키고, 관절가동범위(ROM)를 증가시켜준다.

스트레칭은 근육섬유의 신장성을 증가시키기 위해 사용하는 기법이다.

강아지들을 마사지할 때는 너무 오래 하지 않는 게 좋다. 오래 하다가 안 좋은 기억이 생기면 그다음에는 적용하기 힘들기 때문이다.

비약물적 통증관리도 환자의 삶의 질을 높이는 데 매우 중요한 역할을 한다. 수술 전후 통증관리와 근골격계 환자의 통증관리에 비약물적 치료법들이 매우 효과적이므로, 약물학적 방법과 비약물학적 방법을 동시에 사용하면 동물의 삶의 질을 높이는데 더욱 효과적일 것으로 생각한다.

예를 들어, 동물병원에서 많이 사용하는 메타캄 현탁액에 레이저·침·마사지 등을 병행하면 삶의 질을 좋게 유지해줄 수 있다.

“레이저치료기, 장비 선택도 중요해”

“환자의 ‘치료 순응도’ 높이는 것은 재활 치료의 기본”

청중 질문 : 레이저치료와 침치료, 약물도 함께 사용하고 있는데, 레이저치료만으로도 효과를 볼 수 있는 것인가? 좋은 장비를 사용해야 하는가?

이은구 : 레이저와 전침을 사용하는데, 환자의 나이가 많아서 약물(NSAIDs)을 못 쓰는 경우 레이저와 전침만으로도 분명히 효과가 있다. 단, 기존의 프로토콜을 버리고 레이저와 전침만 믿는 것은 오류에 빠질 수 있다고 본다. 하지만, 함께 사용하면 효과를 볼 수 있고 환자·보호자의 만족도를 높일 수 있다. 장비는 다 같은 장비가 아니다.

최갑철 : 레이저치료는 보통 5분 안에 끝난다. 용도에 따라 레이저치료기가 가지고 있는 특성이 맞아야 한다. 맞지 않으면 그 에너지 값을 주기 위해 10시간 20시간을 해야 할 수도 있다. 따라서, 정확한 레이저치료 장비를 사는 게 중요하다. 레이저포인터도 레이저다.

청중 질문 : 건침과 전침을 복합적으로 사용하는 예도 있다고 들었는데, 기준이 있나?

이은구 : 전침을 다 꽂은 뒤 필요한 부분에 전기를 건다. 따라서 전기를 걸지 않은 곳은 건침이 꽂혀있는 것이다. 치료 효과 극대화를 위해 약침을 쓰기도 한다. 

(편집자 주 : 이은구 원장님은 Chi Institute의 CVA 자격(수의한방침술자격)도 갖고 있다) 

청중 의견 : 동물에 대한 침 치료에서 환자 순응도도 중요하다고 생각한다. 동물들이 병원에 오는 것 자체를 두려워하지 않도록 해야 한다. 최근 FFP(Fear Free Practice) 개념이 나오고 있는데, 침 치료 환자에게도 매우 중요하다. 개인적으로도 환자를 첫날 바로 침틀에 올리지 않고, 조금씩 적응하도록 한다.

김석중 : 환자의 순응도를 높이는 것은 재활의 기본이다. 순응도를 높이는 특정한 방법이 있다기보다 병원에서 시스템적으로 고민하는 것이 중요하다.

윤병국 : 순응도와 관련해서, 재활치료 처음 오는 환자에게 가바펜틴을 처방하는 편이다. 병원에 왔을 때 환자가 공격성을 보이는 이유 중 통증이 첫 번째고 두려움이 두 번째라고 한다. 통증과 두려움을 줄여주기 위해 가바펜틴을 활용할 수 있다.

운동치료는 놀이처럼!

재밌게, 편하게 해줘야 효과도 있고 반려견 성격도 좋아져

보호자, 스텝, 수의사가 같이 운동함으로써 ‘관계 개선+보호자 만족도 상승’

최춘기 : 운동치료는 동물환자와 상호작용이 필요하며, 재활치료 중 많은 시간이 필요하다. 중요한 건 놀이처럼 해야 한다는 것이다.

개인적으로 첫날은 보행평가 정도만 하고 실제 치료는 하지 않는다. 맛있는 간식을 주고 재활실에서 보호자와 함께 놀게 한다. 편하게 해주는 거다. 운동치료에서 가장 중요한 부분이다. 이렇게 하면 운동치료를 놀이로 인식해서 잘 따라오는 경우가 많다.

환자·보호자의 동기부여가 중요하다. 신뢰를 잃어버리면 안 된다. 모든 재활치료는 수의사 혼자 하는 것이 아니라 보호자가 반드시 함께 참여해야 효과를 볼 수 있는데, 운동치료 역시 재밌게 해야 병원에 오는 걸 놀이로 생각하게 된다. 보호자에게 방법을 알려줘서 집에서도 하도록 하면 효과는 매우 좋다.

‘보호자의 요구사항’을 정확하게 파악하는 것도 중요하다. 보호자의 요구사항에 따라 운동치료 강도와 기간이 달라지기 때문이다. 14살 반려견의 재활치료와 2살 반려견의 운동치료 목표는 다를 수밖에 없다.

운동치료는 수술 후, 골관절염, 신경계질환, 부상방지, 통증조절, 고유감각, 균형, 근육강화, 지구력, 보행교육 등에 적용할 수 있다.

미끄럼방지 매트 등을 활용하여 운동치료실 바닥을 미끄럽지 않게 하고, 환자의 안전을 위해 하네스, 보조기 등 기구를 활용하는 것도 좋다. 피넛볼, 워블보드, 발란스디스크, 카발레티 등 다양한 운동기구가 있으며, 개인적으로 수중런닝머신(UWTM)도 많이 사용한다. 효과도 좋다.

최춘기 : 운동치료를 할 때는 처음에 강도를 낮춰서 짧은 시간 동안 시행하고 점차 시간과 횟수를 늘려준다. 증상이 개선되면 빈도를 줄이는 대신 치료 시간을 늘려준다. 근력강화 운동은 통상 매주 3~5회 정도 실시한다. 환자의 동기 유지가 매우 중요하므로, 갑자기 운동 강도를 높이면 안 된다. 당일 상태를 고려해서 운동 재활 강도를 조절하기도 한다. 

집에서도 마사지나 내리막길 걷기, 언덕길 오르기, 스텝오프 등을 하도록 숙제를 내준다. 간식과 교육을 통해서 충분히 집에서도 운동치료를 할 수 있다.

단, 운동치료를 너무 과도하게 시킬 경우 오히려 통증을 유발할 수도 있다는 점을 꼭 기억해야 한다. 예를 들어 후지 쪽 운동치료에 집중하다 보면 오히려 전지랑 목 부분 근육이 뭉치는 경우가 생길 수 있다. 따라서 후지 마비가 심하면 목 부분에 대한 레이저치료와 운동치료를 병행하는 것도 좋다.

운동치료는 보호자와 스텝·수의사가 함께 하는 것이다. 체력과 시간이 많이 소요된다. 노력이 상당히 필요하지만, 효과는 물론 보호자와의 관계도 개선되고 반려동물의 성격도 좋아지므로 만족도가 높다.

청중 질문 : PRP 치료가 궁금하다. 어떻게 적용하는가.

최춘기 : 관절염에 PRP를 사용하는 데 확실히 효과가 있다고 본다. 2~3주에 한 번씩 PRP 맞는 환자도 있는데 보행이 많이 좋아지더라. 보호자 만족도도 높다.

김석중 : PRP를 꾸준히 쓰고 있다. 관심을 두고 발전시켜야 할 분야라고 본다. 쓰고 나면 효과가 나타나는 기간이 있는데, 그동안 레이저치료를 병행한다. PRP 적용 후 3일간 레이저치료를 하는데, 통상적으로 관절염 있는 노령견들이 2~3개월 괜찮아진다. 6개월에 한 번씩 지속적으로 맞는 환자들도 있다.

윤병국 : 개인적으로 최근에 바이오 콜라젠 제품*을 적용하고 있는데 효과가 괜찮다.

(*편집자 주 : 반려동물의 관절, 근육, 인대 등 조직 재생을 위한 제품) 

김석중 : 질병이 생겼을 때 바로 운동치료를 하는 게 아니라 약물치료를 먼저 한다. 그렇다면 어느 시점에 운동치료를 시작하고, 그 뒤 약물사용은 어떻게 하는가? 

최춘기 : 근인대손상 환자나 수술 직후 급성 통증에는 메타캄을 2주 정도 사용하면서 집중적으로 통증관리를 한다. 관절에 좋은 보조제와 처방식도 꾸준히 처방한다.

그 뒤 체중 유지가 가능하고 통증이 어느 정도 완화되면, 관절가동운동을 강화하는 등 다음 단계의 운동치료에 들어가면서 약물치료를 병행한다. 통증이 완전히 사라지면 약물을 사용하지 않는다. 그 뒤 통증이 재발하면 다시 약물을 사용한다.

수술 후 재활은 필수…약물, 보조제, 재활치료 병행 중요

처방식도 재활 중 하나…동물환자 위해 적극 활용해야

윤병국 : 재활을 활용한 국내외 사례 몇 개를 소개하겠다. 우선 우리나라 사례다. 좌측 전십자인대가 파열된 10살 요크셔테리어였는데, 수술 전 메타캄을 활용하여 진통을 하고, 술후에도 계속 메타캄으로 통증관리를 했다.

개인적으로 술후에는 유지 용량의 2배를 사용한다. 고양이들은 약 먹이는 게 힘든데 메타캄 현탁액은 적용하기 수월하다. 고양이의 경우 술후 용량의 1/4을 유지 용량으로 쓴다. 미국에서는 멜록시캄의 고양이 사용에 대해 논란의 여지가 있지만, 국내에서는 개, 고양이 모두에서 첫 번째 선택이 되는 약물이다.

이 사례에서는 메타캄을 사용하면서 주 2회 레이저치료를 적용했다. 또 전침과 수중런닝머신도 함께 활용했다. 보호자가 집 욕조에 물을 받아 수영까지 시킬 정도로 노력을 했고, 재활에 대한 순응도가 높아서 재활 효과를 볼 수 있었다.

두 번째 사례는 양측 슬개골 탈구로 진단받은 4살 요크셔테리어다. 진통관리는 메타캄으로 시작했고, 수술 후 퇴원한 뒤에도 3주 정도 메타캄을 처방했다. 앞선 사례와 마찬가지로 레이저와 전침치료, 그리고 주 1회 수중런닝머신으로 재활치료를 했다.

다음은 해외사례다. 미국은 슬개골탈구 케이스가 거의 없고, 대부분 십자인대 케이스다. 첫 번째 사례는 미국 동물재활병원에 탐방 갔을 때 본 사례다. 우측 TPLO, MPL 그리고 IVDD 수술(hemilaminectomy)까지 받은 사례였다.

미국 동물재활병원에서 발견한 점은 ‘가바펜틴’을 거의 모든 환자에게 처방한다는 점이었다. 글루코사민 보조제도 많이 처방하는데, (국내에 미출시되어있는) 고농도 글루코사민 주사제도 많이 활용한다. 오메가3도 많이 처방하는데, 근골격계 문제나 디스크 후 2차적으로 오는 방광염을 예방하기 위해 처방하고 평생 먹일 것을 권장한다. NSAIDs로는 메타캄 현탁액을 많이 처방했다.

다음은 십자인대 TPLO 관련 논문이다. 수술 후에 처방식을 준 경우와 일반 사료를 준 경우를 비교한 연구인데, 비교 결과 처방식을 준 경우가 좋다는 결론이 나왔다.

약물도 중요하고, 보조제도 중요하지만, 먹는 것까지 관리하는 것이 중요하다고 본다. 처방식도 재활의 하나다. 수의사들이 환자를 위해서 처방식을 적극적으로 활용해야 한다고 생각한다.

오메가3 지방산을 TPLO 수술 후 6개월간 꾸준히 공급하고 물리적인 재활치료를 병행한 결과 효과가 있었다는 논문도 있었다.

다음은 레이저치료에 관한 논문이다.

재활치료에서 레이저치료가 첫 번째 선택이 되는 것 같다. TPLO 수술만 한 경우와 수술 및 레이저치료를 병행한 경우를 비교한 결과, 레이저치료가 기능 회복 향상에 도움이 된다는 결론이 나왔다.

결론은 술후 재활을 해야 한다는 것이다. 메타캄하고 가바펜틴, 그리고 물리치료 이 3가지는 ‘조합의 차이’가 있을 뿐 모두 가져가야 할 재활의 한 파트라고 생각한다.

청중 의견 : 굉장히 좋은 내용의 좌담회였다. 단순히 무릎 통증뿐만 아니라 두통 등 다양한 통증이 있는데 수의사가 넓은 범위의 통증에 대해 잘 모르는 경우가 많은 것 같다. 동물재활학회에서도 통증을 다룰 때 폭넓은 범위의 통증을 전방위적으로 수의사에게 알려줄 수 있었으면 좋겠다.

김석중 : 오늘 좌담회에 청중까지 모신 이유는 조금 더 친밀하게 궁금증을 해결해보자는 취지였다. 서로가 깊이 있게 통증과 재활치료에 대해 더 가까이 면대면으로 솔직하게 알아보자는 의도였다.

청중분들의 얘기를 들어보니, 동물재활학회에서 더 노력해야 할 필요성을 느꼈다. 동물재활치료의 깊이를 더하기 위해 침, 수중, 재생 등 재활치료의 종류를 6가지로 구분했었는데, 이번 좌담회를 계기로 통증에 대한 부분도 더 심화시켜지고 발전시켜야 할 것 같다.