주설아 수의사
서울대 수의대 수의인문사회학실 석박사통합과정(박사수료)
사례1) 전이를 동반한 혈관육종(hemangiosarcoma)으로, 진행성 빈혈이 있으며 화학 요법에 반응하지 않는 상태의 개가 지난 3일 동안 중환자실에 입원해 있다.
보호자는 개의 생명을 연장하기 위해 모든 조치를 취하길 원하며, 필요한 경우 심폐소생술(Cardiopulmonary resuscitate; CPR)까지 시행해 달라고 요청했다.
주치의인 당신이 CPR에 동의하지 않는 이유(환자의 극심한 통증과 회생불가능성)에 대해 자세히 설명했음에도 불구하고, 보호자는 여전히 납득하지 못하고 있다. 환자의 상태는 하루하루 악화되어 현재 심폐정지(Cardiopulmonary arrest)가 일어난 상황이다.
사례2) 심한 교상을 입은 고양이가 응급실에 입원했다. 부상의 심각성으로 인해 보호자는 입원 시 심폐소생술거부(Do not resuscitate; DNR)를 선택했다.
환자는 다행히 일주일간 잘 회복되어, 퇴원을 앞두고 붕대 교체를 하려고 한다. 진정을 위해 덱스메데토미딘(dexmedetomidine)을 투여하던 도중, 환자가 갑자기 심정지에 빠진다.
수의사들은 명백히 동물들을 돕고 살려야 할 의무를 갖는다. 동시에, 의학의 필연적인 침습성에 의해, 동물에게 해를 가하지 말아야 한다는 악행 금지의 원칙을 위반할 위험성을 늘 동반한다.
위의 두 사례에서 동물 환자에게 수행되는 처치는 어디까지가 적절하며, 어디서부터가 부적절한 것일까?
이 질문은 수의학에서 중요한 쟁점인 “의학적 무의미함 혹은 무용성(medical futility)”으로 이어지며, 이는 많은 윤리적 고민의 시작점이라고 할 수 있다.
본 글에서는 수의학에서의 ‘의학적 무의미함’ 개념에 대한 이해와 이를 둘러싼 윤리적 고려 사항들에 대해 살펴보고자 한다.
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의학적 무의미함에 대한 정의
현재 수의학 또는 의학에서 ‘의학적 무의미함’에 대해 견고하게 확립된 정의는 없다. 의학적 무의미함에 대한 고민은 “환자의 고통을 없애고, 질병의 고통(violence of disease)을 줄이면서도, 질병이 손쓸 수 없는 지경에 이른 경우 의학의 무력함을 받아들이고 치료를 행하지 않는 것1)” 이라는 히포크라테스가 내린 의학의 정의로 거슬러 올라간다.
이후 의학적 무의미함은 1980년대 생명윤리분야에서부터 학술적으로 논의되기 시작했다.
이는 “이론적으로 가능하지만, 현실적으로 타당하지 못한 행위”(Schneiderman et al., 1990)라고 간단히 설명되기도 하지만, 임상 현장에서 ‘의학적 무의미함’ 혹은 ‘무의미한 의료적 개입’은 절대적이고 객관적인 기준을 가진 개념이 아니다.
피터슨은 “무의미한 치료의 본질적인 개념은 관련 목표에 더 이상 도달할 수 없는데도 환자를 계속 치료하는 것을 수반하며, 이러한 치료가 환자에게 해로울 수 있는 상황”이라고 정리한다.
하지만 이러한 ‘목표’의 정확한 성격과, ‘누구의’ 목표가 가장 중요한지 밝히는 것은 어렵다(Peterson et al., 2022).
그럼에도, 수의학에서 ‘무의미함’에 대한 논의를 진전시키기 위해서는 의학적 무의미함에 대한 합의된 정의, 또는 최소한의 실무적인 정의가 필요하다. 이에 대한 기준으로 삼을 수 있는 의학적 무의미함의 양적 및 질적 의미 범주를 소개한다.2)
가) 양적 무의미함의 의미와 한계
양적 무의미함이란 치료 결과의 개연성(probability)에 토대를 두고 의학적 무의미함을 결정하는 것이다. 이는 일반적으로 개입의 목적(수술적 제거, 심폐소생 등) 달성의 ‘(사실상의) 불가능성’으로 표현되는 것을 의미한다.
양적 무의미함의 개념은 다음과 같은 점에서 비판을 받는다.
우선 의료에서 결과의 절대적 확실성이란 존재하지 않는다. 즉, 특정 치료의 결과가 높은 혹은 낮은 성공 확률을 가진다 할지라도, 모든 개별 환자나 의료적 상황에 있어 동일하게 적용될 수는 없는 것이다.
또한 ‘성공’의 개연성은 많은 경우 단지 좁은 의미의 생물학적 생명의 연장만을 고려하게 되는 한계를 갖는다.
나) 질적 무의미함의 의미와 한계
질적 무의미함은 의료적 개입에 대한 성공의 확률이 아니라, 개입 목적에 따른 치료 결과에 대한 평가와 관련된다.
‘질적으로 낮은 결과’를 야기하는 개입은 무의미한 것으로 환자에게 제공될 필요가 없는 것으로 여긴다.
의학적 무의미함의 개념이 환자에게 남은 삶의 질에 초점을 맞출 때 ‘생명 연장 혹은 공격적인 처치 등 의료적 개입의 결과가 고통이나 장애와 같은 위해를 능가하는가’에 대한 고민은 다양한 가치 판단을 포함한다.
이러한 점에서 질적 무의미함은 가치중립적일 수 없으며, 실제로 환자와 보호자의 이익은 너무나도 복잡하고 주관적이라는 한계를 가진다.
정리하자면, 양적 무의미함은 의료적 개입이 환자에게 이익이 될 확률이 극히 낮을 때 발생하며, 질적 무의미함은 이러한 개입 과정에서나 이후의 삶의 질이 극히 낮다고 간주될 때 발생한다.
따라서 의학적 무의미함은 특정 상황에서 개별 환자에 대한 개입의 유익성과 위해성의 균형을 의미한다(김진경, 2010).
의학적 무의미함의 판단과 의사결정 과정에서 병합하는 가치들을 인식할 때, 우리는 즉각적으로 환자, 수의사 그리고 보호자 사이의 가치의 다원성과 이들 간의 충돌이라는 문제에 직면하게 된다.
그러므로 우리는 의료에서의 환자 복지, 보호자(대리)자율성, 수의사-고객-환자 관계의 특징 등과 같은 다양한 맥락을 고찰해야 한다.
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의학적 무의미함에 대한 평가
이러한 혼란과 불확실성 속에서, 의료적 개입이 무의미한 것인지 아닌지를 평가하려면 의학적 예후에 대한 평가가 먼저 필요하다.
무의미한 치료에 대한 엄격한 정의는 생물학적, 생리학적 목표에 기반하며, 치료를 통해 이러한 목표를 달성할 가능성이 없는 경우, 무익한 것으로 우선 간주된다.
그러나 이는 다양한 이해관계자의 가치와 비의학적 목표를 고려하지 못한다. 따라서, 개별 환자에 대한 치료의 이익을 평가할 때는 단순히 의료적 개입의 생물의학적 평가를 넘어 다음 사항을 고려해야 한다.3)
가) 동물에게 가장 이익이 되는 결정인가?
의학의 목적은 궁극적으로 환자를 돕는 것이기 때문에 개입의 실이 득을 넘어서는 경우, ‘환자를 치료하지 않을 윤리(ethics of non-treating patients) (Moore 2011)가 존재한다.
나) 치료의 목표가 명확한가?
의학적 무의미함에 대한 불일치는 종종 보호자와 수의사가 생각하는 치료의 목표에 대한 불일치일 수 있다(Angelucci 2007).
즉, ‘건강해지기’처럼 너무 모호하거나 다소 비현실적인 목표가 아닌, 치료와 개입의 구체적인 목표에 대한 논의가 보호자와 수의사 사이에서 분명히 이루어져야 한다.
예를 들어, “순이가 나아질 때까지”가 아니라 “순이가 치료를 시작한 후 48시간 이내에 유동식을 자발 섭취하는 것”으로 목표를 설정해야 한다.
다) 어느 시점에서 치료를 중단해야 하는가?
수술과 같은 의료적 개입의 과정과 결과는 비가역적이다. 반면, 화학요법이나 방사선 치료의 경우 부작용이 크거나 합의된 기간 내에 원하는 목표를 달성하지 못하면 중단할 수 있다.
이러한 치료의 종결점(end point)은 치료를 시작하기 전에 보호자와 반드시 논의해야 한다.
라) 개인의 신념이 결정에 어느정도 반영되어 있는가?
동물의 삶이 여전히 살 가치가 있는지, 그들의 고통이 어느 시점에서 “불필요한”지, 그리고 적절한 치료와 “과잉 치료” 사이의 경계는 어디인지 같은 질문에 대한 답의 차이는 보호자와 수의사가 갖는 좋은 삶과 죽음, 고통, 생애말기 목적, 가능한 돌봄 범위 등에 대한 개인적인 믿음과 가치 체계에서 비롯된다. 의사 결정 과정에서 이러한 개념은 중요하게 고려되어야 한다.
“무의미함은 보는 사람의 눈에 달려 있다(Futility is in the eye of the beholder).”4)라는 문장은 모든 이해당사자가 무엇이 가치 있고, 무엇이 무의미한지에 대한 자신만의 정의를 가지고 있다는 점을 다시 한번 상기시켜준다.
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의학적 무의미함에 대한 확신의 어려움
동물 의료에서 의학적 무의미함은 수의사와 동물 보호자 사이에서 의료적 개입으로부터 동물 환자가 얻을 가능성이 있는 혜택과 이에 대한 부담의 적절성에 대한 의견이 일치하지 않는 경우, 연명 치료 자체가 적절한지에 대해 의견이 일치하지 않는 경우, 또는 보호자의 전반적인 혹은 특정 목표가 수의사의 치료 권장 사항과 일치하지 않는 경우 등 여러 상황에서 발생할 수 있다.
또한 수의사 개인이 무의미함에 대한 기준을 확립하는 과정에서 어려움을 느끼거나, 동료 수의사와의 의견 차이로 인해 개입에 대한 의사결정 과정에서 갈등을 겪기도 한다.
만성 흉막 삼출물을 보이는 고양이가 매주 병원에서 흉강 천자술을 받고 있으나, 그 간격이 점점 짧아지고 있으며, 고양이는 내원 시 극심한 스트레스 반응을 보인다고 가정해 보겠다.
이런 경우 흉강 천자술을 지속해야 할까? 또는 안락사를 위해 보호자가 올 때까지 환자를 살려 두는 즉, ‘시간 확보’가 개입의 목적이라면, 이러한 목표의 유효성은 어느 정도까지일까?
예를 들면 보호자가 교통 체증에 갇혀 있는 동안 환자를 한 시간 동안 인공호흡기에 연결해 두는 경우, 혹은 보호자가 해외 여행에서 돌아오는 48시간 동안 연결해 두는 경우라면? 이러한 질문은 단순한 이분법으로는 답할 수 없는 어려운 질문이다.
본 글 초입에 제시된 두 사례도 마찬가지일 것이며, 여기서는 명확한 답을 내리기 보다는 어떤 식으로, 무엇을 고민해야 하는가에 대한 방향을 제시하고 함께 고민해보는 것을 목적으로 한다.
첫번째 사례에서 보호자의 무조건적인 요구를 받아들여 공격적인 CPR을 진행한다면, 동물에게 불필요하고 추가적인 고통을 줄 수 있다. 환자가 얻을 유익성과 위해성을 고려했을 때는 이러한 의료적 개입이 양적이나 질적으로 무의미하다고 볼 수 있다.
그러나 기계적 인공호흡을 시행하는 것은 생리적 목표(예: 자발 호흡을 통한 저산소혈증 제거)는 달성할 수 없지만, 보호자의 요구를 받아들임으로써 보호자의 죄책감 감소 및 ‘모든 것을 해줬다’는 심리적인 위안을 제공할 수 있다. 또한 보호자가 동물의 곁에서 죽음을 받아들이는 시간을 조금 더 제공할 수 있다.
하지만 어느 시점에서 치료를 중단할 지의 입장 차이에 대한 합의가 어려운 상황이므로, 보호자의 요구를 일부 수용하면서도 동물 환자의 고통 연장을 멈추고 편안한 죽음을 제공하기 위해, 제한된 CPR만을 시도하는 방식, 즉 집중적인 CPR을 1회(3분) 실시하고 즉각적인 반응이 없을 경우 중지하는 방식도 가능할 것이다.
결국, 이 사례에서 CPR 시행은 동물 환자의 죽음이나 삶의 질보다 보호자의 심리적, 정서적 위안의 목적에 더 가까울 수 있으며, 주치의가 목표로 하는 동물 환자의 평온한 죽음과는 거리가 있기 때문에 의료적 개입의 무의미성에 대한 합의가 매우 어려운 상황이라고 볼 수 있다.
두번째 사례의 경우는 동물의 상태에 따라 치료나 개입의 타당성과 유효성이 달라질 수 있는 경우라고 할 수 있다.
이 사례에서 입원 당시 동물의 극심한 고통 완화와 부상 회복이라는 목표가 우선시되긴 했지만, 부상이 매우 심했던 터라, 삶의 질이 너무 낮고 회복 확률이 낮다면 편안한 마지막을 제공하는 것이 옳다고 판단하여 보호자는 DNR이라는 치료 종결점을 설정하였다.
반면, 현재 빠른 회복 단계에 있으며 퇴원을 앞둘 정도로 호전된 동물의 남은 삶은 연장할 가치가 있으며, 이를 위한 의료적 개입의 양적, 질적 의미가 상승하였다고 볼 수 있다. 이는 CPR을 행하는 목표와 명확하게 부합한다.
따라서 이 사례에서는 보호자가 과거 DNR에 동의했다고 해서 아무런 조치를 취하지 않기보다는, 보호자에게 현재 상황을 알림과 동시에, CPR을 시도하여 동물을 살리는 확률을 높이는 것이 동물과 보호자, 수의사 모두에게 이익이 될 것이다.
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마치며
미국의 소동물 임상 수의사를 대상으로 진행한 피터슨(Peterson et al., 2022)의 연구에서 거의 모든 응답자(99%이상)가 진료 중 어느 시점에 무의미한 치료를 제공했거나 무의미한 치료를 제공해달라는 요청을 받은 적이 있다고 답했다. 이는 수의사가 인식하는 무의미한 치료가 매우 흔하게 발생하고 있음을 보여준다.
연구 결과에 따르면, 본인과 동료 수의사가 무의미한 치료를 제공하는 가장 흔한 세가지 이유는 모두 보호자 중심적이었다.
구체적으로는 안락사를 위해 보호자가 올 시간을 벌기 위해서, 모든 치료 옵션을 다 써달라는 보호자의 요청에 따르기 위해서, 그리고 보호자가 환자 상태의 심각성을 이해하지 못하기 때문이었다.
반면, 모든 치료 옵션을 사용했다(할 수 있는 것은 모두 했다)는 마음을 충족시키기 위해서라는 이유는 자신의 경우 약 20%가, 동료의 경우 약 63%가 영향을 받았다고 답해, 자신과 타인의 동기 인식에 차이를 보이는 것을 확인하였다.
피터슨은 공유 의사결정(shared decision-making) 패러다임이 이러한 사례에서 수의사 및 보호자가 경험하는 도덕적 고통을 완화할 수 있는 잠재력을 가지고 있다고 강조한다.
환자에게 해를 끼칠 수 있는 무의미한 치료를 피하기 위해서는 의료 지식을 동원하는 것뿐만 아니라, 다양한 압박 요인과 스트레스 상황에서도 과잉 치료와 과소 치료 사이의 경계를 탐색할 수 있는, 책임감과 공감 기반의 의사소통이 필요하다.
의학적 무의미함을 판단하는 상황에서 윤리적 딜레마를 감소하는 방법으로 보호자와 수의사 간의 개방적이고 윤리적인 의사소통을 통해 공동의 목표를 확인하고, 진행 방법에 대한 합의에 도달해야 한다.
또한 무의미한 개입에 대한 논의를 동료들과 지속적으로 나누는 것이 매우 중요하다.
이에 더해 무의미한 의료적 갈등 상황에서, 공동의 목표를 확인하고 상호 수용 가능한 해결책을 도출하기 위한 투명한 과정과, 윤리적 갈등 해결을 위한 프로토콜이 필요하다.
동물 의료에서 무의미한 치료는 환자에게 불필요하거나 가중되는 고통을 야기하는 등의 부정적인 영향을 미칠 뿐만 아니라 반려동물 보호자들에게 잘못된 희망을 줄 수 있다.
이는 정서적 혹은 경제적인 소모로 여겨질 수 있으며, 수의사에 대한 불신을 야기하고, 수의사들에게 도덕적 스트레스를 유발할 수 있다.
게다가, 빠르게 증가하는 첨단 기술과, 동물에 대한 사회적 인식 변화, 보호자의 높은 치료 의지나 높은 지불 의사의 결합은 무의미한 치료가 수행되는 동력을 제공한다.
이것은 무엇보다도, 기술적으로 가능한 모든 것이 도덕적으로 근거가 있는 것은 아니라는 윤리적 기본 명제를 수용해야 한다는 것을 의미한다.
즉, 여러분이 할 수 있다고 해서, 반드시 해야 한다는 것을 의미하지 않는다. 의학적 무의미함에 대한 논의는, ‘수의학의 의미’에 대한 더욱 심도 있는 논의로 나아가게 하는 발판이 될 것이다.
각주
1) 원문: Medicine as doing “away with the sufferings of the sick, to lessen the violence of their diseases, and to refuse to treat those who are overmastered by their diseases, realizing that in such cases medicine is powerless” (Jones WHS. Hippocrates. Vol II. Harvard University Press, 1959; Peterson, et al., 2022 재인용)
2) 김진경. (2010). 연명치료중단 결정에서 의학적 무의미함 (medical futility). Medicine, 5(2), 249.
3) Kipperman, B., & Rollin, B. E. (2022). Ethics in Veterinary Practice: Balancing Conflicting Interests: John Wiley & Sons. ch 9. Futile Intervention, Christian Dürnberger & Herwig Grimm pp. 218-219
4) Peterson, N. W., Boyd, J. W., & Moses, L. (2022). Medical futility is commonly encountered in small animal clinical practice. Journal of the American Veterinary Medical Association, 260(12), 1475-1481.
참고문헌
1) 김진경. (2010). 연명치료중단 결정에서 의학적 무의미함 (medical futility). Medicine, 5(2), 249.
2) 조은진, & 김상희. (2022). 의학적 무의미함의 윤리적 판단기준의 숙고와 실천적 함의. 생명윤리, 23(1), 71-81.
3) Cabral, K. E., Rozanski, E. A., Cabral, H. J., & Buckley, G. J. (2019). Does do not resuscitate (DNR) always mean DNR? Exploring DNR orders in small animal veterinary medicine. The Canadian Veterinary Journal, 60(12), 1331.
4) Kipperman, B., & Rollin, B. E. (2022). Ethics in Veterinary Practice: Balancing Conflicting Interests: John Wiley & Sons. ch 9. Futile Intervention, Christian Dürnberger & Herwig Grimm pp. 218-219
5) Peterson, N. W., Boyd, J. W., & Moses, L. (2022). Medical futility is commonly encountered in small animal clinical practice. Journal of the American Veterinary Medical Association, 260(12), 1475-1481.
6) Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR., “Medical futility: its meaning and ethical implications”, Annals of internal medicine, Vol.112, 1990, pp.949-954.
<수의 윤리 라운드토론은 대한수의사회, 서울대 수의대 수의인문사회학교실과의 협의에 따라 KVMA 대한수의사회에 게재된 원고를 전재한 코너입니다. 함께 고민하고 싶은 문제가 있다면 아래 QR코드나 바로가기(클릭)로 보내주세요-편집자주>
