[좌담회] SDMA를 통한 신장병 최신 접근법과 건강검진 활성화

최근 반려동물이 노령화되고 의료수준이 향상되면서 만성신장병(CKD) 관리는 동물병원의 주요 진료과목의 하나로 자리잡았다.

하지만 반려동물에서 임상증상이나 기존의 검사법으로 신장병을 진단할 수 있을 시점이 되면 이미 신장이 3분의 2 이상 손상된 이후라는 점은 극복하기 어려운 한계다.

혈액검사에 비해 요검사(urinalysis)가 덜 보편화되어 있는데다, 임상현장에서 사구체여과율(GFR)을 측정할 수 있는 방법도 마땅치 않다. 그나마 진단의 기준이 되는 혈중 크레아티닌 수치도 신장이 75%가량 손상되어야 유의적인 수치변화를 보인다.

그러한 가운데 IDEXX가 새로 출시한 SDMA(Symmetric DiMethylArginine)는 90%이상 신장으로 배출되면서 GFR과 밀접한 연관성을 보이고, 평균 40% 가량의 신기능손상에 의해서도 수치변화를 보이는 검사항목으로서 주목받고 있다.

이에 데일리벳은 IDEXX와 함께 SDMA의 특성과 활용, 일선 병원에서의 신장병에 대한 건강검진 활성화 방향을 주제로 좌담회를 마련했다.

일시 : 2016년 9월 22일, 노보텔앰배서더 강남

주제 : SDMA를 활용한 임상수의사의 신장병 최신 접근법

패널 : 이진수 원장(이진수동물병원) / 이준 내과과장(일산동물의료원) / 최해경 원장(플러스동물병원) / 조은광 임상병리과장(아프리카동물메디컬센터) / 배보경 박사(IDEXX)

이날 좌담회의 패널은 올해초 국내 도입시기부터 적극적으로 SDMA를 활용해온 수의사들로 선정됐다.

이진수 원장은 고양이에서의 CKD 진단과 SDMA의 활용법을 소개했다. 이준 과장은 개에서 초기 CKD 여부를 판단하는데 있어서 SDMA의 유용성을 강조했다.

이어서 조은광 과장은 기존 심장신장증후군(CRS)에서 발전한 CvRD(Cardiovascular-renal axis disorders) 개념을 소개하고 해당 질환 관리에서 SDMA 검사의 활용 경험을 전달했다.

마지막으로 최해경 원장은 일선 동물병원에서의 검진항목 활용 가능성을 타진했다. 이어진 패널토론에서도 일선 병원의 신장병 검진 활성화 방향을 놓고 의견을 교환했다.

CKD 조기진단·배제에 활용도 높아..`애매하면 SDMA`

이진수 : 노령묘의 30% 이상이 가지고 있을 정도로 고양이에서 CKD는 흔하다. 그럼에도 불구하고 일선 현장에서 CKD를 조기진단하기란 쉽지 않다. 혈중 크레아티닌 수치, 요비중, 단백뇨, 혈압 등을 종합적으로 판단해야 한다.

그 중에서도 크레아티닌이 가장 핵심적인 기준이지만, 근육에서 유래한 성분이다보니 근육손상이나 근육량이 많은 개체에서는 신장기능과 상관없이 높을 수 있다. 반대로 근육이 적은 개체에서는 상대적으로 저평가될 가능성도 있다.

반면 SDMA는 이에 영향을 받지 않기 때문에 사구체여과율을 보다 정확히 반영한다.

신기능이 40% 정도만 떨어져도 기준치 이상의 수치를 보인다는 점도 강점이다. 크레아티닌 수치가 정상범위일 때 신장손상을 먼저 알려준다는 것이다.

이준 : 평소 ‘IRIS 1단계인 만성신장병 환자를 어떻게 하면 보다 객관적으로 진단할 수 있을지’에 대해 많이 고민했다.

진료를 하다 보면 노령에, 요비중은 조금 낮고, 크레아티닌은 정상 범위 내 상한 근처에서 오르락내리락 하며, 영상검사에서도 미약한 변화만 보이는, 말 그대로 CKD 1단계인지 아닌지 애매한 환자들을 종종 만나기 때문이다.

그래서 개인적으로 SDMA를 적극적으로 활용해봤다. 과연 이러한 고민을 해결해줄 답인지 궁금했기 때문이다. 약 6개월간 본인의 환자에서만 112건의 SDMA 검사를 의뢰했다.

의뢰 케이스를 분석한 결과, 기존 CKD 1단계로 진단했던 환자의 90% 이상에서 SDMA 수치가 상승되어 있었다.

또한 IRIS 기준에 의해 1단계로 분류했던 환자가 SDMA 검사를 통해 보다 심각한 상황임을 알게 된 케이스도 있었다. 크레아티닌 수치는 1mg/dL 내외를 전전했지만 SDMA는 35mg/dL(정상범위 : 14mg/dL이내)까지 치솟은 환자였다.

그때부터 보다 적극적으로 치료했지만 이후 한 달 이내에 크레아티닌 수치가 크게 상승하고 임상증상이 심해졌다. 이 경과를 보면, SDMA가 크레아티닌보다 환자평가에 더 도움을 줬다고 볼 수 있다.

SDMA 검사는 CKD를 확실히 룰아웃 하는데도 도움이 된다.

심장약을 투약하고 있거나 내분비계 질환을 가지고 있어서 요비중이 저하된 환자의 경우, 크레아티닌과 SDMA 검사를 함께 실시해 모두 정상수치라면 확실히 CKD를 배제할 수 있다.

결론적으로 SDMA는 기존 방법에 비해 더 객관화된 CKD 평가지표라는 인상을 받았다.

기존에 미리 잡아내기 어려웠던 신장손상 가능성을 객관적 수치로 보여줄 수 있어 보호자의 만족도도 높았다. 보호자가 CKD 모니터링을 위해 매달 SDMA 검사를 요청한 경우도 있었던 만큼, 보호자의 검사수요는 있다고 본다.

SDMA 단독보단 각 신장 지표 연계해 진단해야

데일리벳 : 크레아티닌과 SDMA 검사 결과가 차이를 보이는 경우도 있다고 들었다. 크레아티닌은 정상이면서 SDMA가 증가했다면 신장병을 조기에 진단했다고도 볼 수 있겠지만, 그 반대라면 해석하기 어려울 것 같다.

이준 : 크레아티닌은 정상 범위를 초과했지만 SDMA 수치는 정상이었던 증례도 경험했다.

SDMA 수치도 기존에 신장기능을 평가하는 여러 지표(크레아티닌, 요비중, 영상검사 등)와 연계하여 해석되어야 한다. 다른 검사들이 명백히 CKD를 가리키고 있는데 SDMA가 정상범위라고 해서 CKD가 아니라고 판단할 수는 없다.

배보경 : IRIS도 크레아티닌, 요비중, SDMA, UPC, 혈압 등을 종합적으로 고려하여 CKD를 진단할 것을 권고하고 있다.

그럼에도 불구하고 근육량, 식이 등 여러 요인에 의해 영향 간섭이 있을 수 있는 크레아티닌보다 SDMA가 더 신뢰성 있는 항목으로 자리 잡을 것이라 본다.

이준 : SDMA 검사도 생리적인 변동폭을 고려해야 한다. 1회 검사수치만 보고 판단하기보다는 일정 간격을 두고 모니터링하여 변화양상을 관찰한다면 더 신뢰할 수 있다. 이 부분에 대한 구체적인 가이드라인도 필요할 것 같다.

조은광 : SDMA는 IDEXX 한 곳에 의뢰하는 검사라 괜찮지만, 일선 동물병원에서 혈액검사기기의 관리상태도 문제 중 하나다. 검사결과가 서로 모순된다면 한번쯤 기기의 칼리브레이션 상태를 되짚어볼 필요도 있다.

심장병 환자에서 신장 상황 고려한 약물 처치에 도움

조은광 : 노령견에서 다발하는 심장병은 신장병으로도 연결될 수 있다. 심장병에 처치하는 ACE억제제, 이뇨제 등은 신장기능이 저하될 경우 사용에 유의해야 하는데, 여기에 SDMA를 활용할 수 있다.

CvRD H-stable(Cardiovascular-Renal axis Disorder-stable) 환자의 경우 신장기능의 저하여부를 SDMA로 조기에 잡아낼 수 있다. 또한 CvRD H-unstable 상태라면 ACE억제제의 (재)투약시점과 입원연장 여부를 결정하는데도 도움이 된다.

폐수종을 완화하기 위해 이뇨제를 주다 보면 급성신장손상(AKI)이 발생할 수 있다. 크레아티닌 수치가 참고범위 이내였지만 SDMA는 참고범위를 상당히 초과한 것을 보고 ACE억제제의 (재)투약 시기를 결정하는데 도움을 받을 수 있었다.

이때 SDMA 수치는 보호자에게 보여주며 입원연장의 필요성을 설득하기에도 좋은 도구라고 본다.

건강검진 항목으로 제격 ‘SDMA 먼저 해보고 필요하면 추가 검사’

최해경 : 신장병을 조기에 감지하는 SDMA 검사는 건강검진 프로그램에서 활용하기 좋다.

사실 건강검진을 제대로 하려면 여러 검사가 필요하고 그만큼 많은 비용이 들어간다. 하지만 일선 소형동물병원은 고가의 건강검진을 설득하기가 상당히 어렵다. 보호자들은 건강검진을 떠올려도 ‘혈액검사 좀 하고 엑스레이 정도 찍겠지’ 라며 큰 비용을 생각하지 않고 내원하기 때문이다. 나름 마음의 준비를 하고 가는 대형병원과는 상황이 다르다.

이럴 때 SDMA가 유용하다. 조기진단마커이니 일단 먼저 해보고, 이상이 나오면 그 후 요검사나 초음파 등 추가 검진을 설득할 수 있다. 그러면 보호자 순응도와 만족도를 동시에 잡아낼 수 있다.

본원에서 지난 7개월여간 고양이 85마리와 개 5마리를 대상으로 SDMA 검사를 실시한 결과, 나이가 많을수록 양성률(정상범위 초과)이 높았다.

정상 범위 내라 하더라도 SDMA가 상승하는 양상을 띄면, 관련한 관리법을 교육하고 재검을 설득하는 등 대응할 수 있다.

또한 고혈압, 당뇨, 천식 등 만성질병을 가진 환자의 신장 기능을 모니터링해서, 잠재하는 신장병에 조기 대응하는데도 도움이 된다.

일선 동물병원의 미래는 검진.. 1인 병원 맞춤 프로그램 필요해

데일리벳 : 일선 1인동물병원 경영활성화의 화두는 건강검진이다. 이는 반려동물을 최대한 건강하게 기르려는 보호자의 요구와도 부합한다.

예방, 검진, 다빈도기초질환의 관리는 일선병원이, 중환자의 관리는 대형병원이 담당하는 쪽으로 역할분담이 되어야 한다.

최해경 : 저희 병원이 속해 있는 수원시수의사회도 올해 추계세미나 주제를 ‘건강검진 활성화’로 잡았다. 수원시내 동물병원의 80% 이상이 1인병원인 만큼 중요한 부분이다.

건강검진은 외견상 건강한 동물을 대상으로 하는 것이다. 그만큼 이미 가진 질병을 발견하는 것도 중요하지만, 질병가능성을 조기에 잡아내어 진행을 늦춤으로써 건강하게 지내는 기간을 연장시키는 계기가 될 수 있다.

이런 점에서 SDMA는 의미 있는 검사인데, 아직까지 일선 병원에 알려져 있지 않거나, 들어는 봤지만 적극적으로 활용하는 정도까진 아닌 듯 하다. 홍보가 더 필요하다.

보호자의 가격저항성도 고려해야 한다. 앞서 말했듯 대형병원과 일선병원은 상황이 다르다. 일선병원이 가격에 더 민감한 만큼, SDMA 검사를 낮은 비용으로 체험해볼 수 있게 하거나, UPC 등 다른 관련 검사를 연계하여 프로모션하는 등의 프로그램이 필요하다고 본다.

이진수 : 일선 병원에서 요검사가 등한시되는 부분도 문제다. 대형병원에서 근무할 때는 몰랐는데, 일선 개업원장이 되어보니 사실 인력이나 시간문제로 진행이 힘든 부분이 있다.

그래도 신장을 평가하려면 요비중과 요단백(UPC)을 포함한 완전 요검사(complete urinalysis)가 매우 중요하기 때문에 필요한 경우 반드시 진행하고 있다.

그래서 1인 원장을 위한 맞춤형 프로그램이 있으면 좋을 것 같다. 가령 혈액과 소변 샘플을 의뢰하면 SDMA를 포함해 요검사, 혈청검사, UPC 등을 한꺼번에 실시해 CKD를 종합적으로 평가해주는 식이다.

최해경 : 진단결과에 더해 일선 동물병원이 제안할 수 있는 처치법이나 관리방안을 함께 알려준다면 더욱 좋겠다.

배보경 : 패널 원장님들의 조언에 동의한다. IDEXX와 메덱스도 1인 동물병원에서 건강검진을 보다 손쉽게 수행할 수 있도록 돕는 프로그램을 준비하겠다.

이진수 : 건강검진은 ‘혹시’다. 혹시나 해서 해봤더니 다행히 문제가 없었다거나, 다행히 큰일날 일을 조기에 잡아냈다거나 하는 사례가 축적되어야 한다. 이러한 사례들에 대한 교육과 커뮤니케이션, 보호자수준의 향상이 함께 이뤄져야 건강검진이 보다 활성화될 것이다.

데일리벳 : 인의와 마찬가지로 반려동물 건강관리도 검진을 통해 중요질병을 조기에 잡아내고, 건강히 생활하는 기간을 최대한 늘리는 방향으로 나아가고 있다. 그러한 가운데 보다 조기에 신장병을 진단해낼 수 있는 도구가 생긴 것은 일선 수의사에게도, 보호자에게도, 반려동물들에게도 기쁜 소식이 아닐 수 없다.

수의계 내부에서는 SDMA란 새로운 검사지표를 신장병 진단과 관리에 어떻게 적용할 것인지 노하우와 공감대를 확립해나가는 한편, 외부적으로는 건강검진에 대한 보호자 교육을 강화하여 활용사례를 늘려야 할 것이다.